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关于印发福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹指导意见的通知
各设区市人力资源和社会保障局、平潭综合实验区管委会经济发展局：
现将《福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹指导意见》印发给你们，请结合当地实际贯彻执行。
二〇一一年八月八日
福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹指导意见
为贯彻落实《福建省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅 财政厅关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》(闽政办﹝2011﹞168号)精神，现就福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹的有关问题提出以下指导意见：
一、目标任务
普通门诊统筹是针对参保居民门诊特殊病种和住院以外的常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用和门诊一般诊疗费用，由城镇居民医保基金给予一定限额报销的医疗保障制度。通过统筹共济方式合理分担参保居民的门诊医疗费用，减轻参保人员门诊医疗费用负担，促进我省城镇居民基本医疗保险制度健康发展。
二、基本原则
(一)坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，避免变成福利补偿;
(二)坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平;
(三)坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。
三、覆盖人群
全省各统筹区域内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的人员，均可享受普通门诊统筹医疗保险待遇。
各统筹区要制定相应的办法，做好参保大学生普通门诊保障的过渡衔接工作。
四、组织实施
城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作由各统筹区人力资源和社会保障行政部门统一负责，医疗保险经办机构具体组织实施。
五、资金来源和基金管理
普通门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，参保人不再另行缴费。各地要综合考虑居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布等情况，认真测算、合理安排门诊和住院资金。在起步阶段，普通门诊统筹基金控制在城镇居民基本医疗保险基金总额的10%左右为宜，具体比例由各统筹区人力资源和社会保障行政部门研究确定。
普通门诊统筹基金支出与住院和门诊特殊病种统筹基金支出分别列账，统一管理。
六、支付范围
参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用，按规定享受普通门诊统筹待遇：
(一)、药品：我省医保药品目录甲类品种和我省增补的基本药物目录内的药品费用;
(二)、诊疗项目：一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白b超、洗胃、清创缝合、导尿。
药品和诊疗项目由省人力资源和社会保障部门统一建立城镇居民医保普通门诊统筹用药和诊疗目录库。
七、待遇标准
各统筹区要根据基金规模，以收定支，科学合理确定普通门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额，具体支付标准由各统筹区参考以下方案制定：
一个结算年度内，参保居民在定点基层医疗卫生机构门、急诊发生的门诊统筹支付范围内医疗费用，原则上每次就诊起付标准不超过10元(每次设门槛)，超过起付标准后统筹基金支付比例不低于50%，全年累计最高支付限额不低于200元(含起付标准、按比例自付费用)。
八、定点医疗机构确认
普通门诊统筹定点医疗机构要依托基层，按照“布局合理、方便居民”的原则选定。在起步阶段原则上在各统筹区已列入定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院或学校医疗机构中选择。
九、参保居民就医管理
按照“自愿、就近、便捷”的原则，每个参保居民可选择一家定点基层医疗卫生机构签约就诊。签约医疗机构原则上一年一定，一个参保年度内不得变更。在启动实施普通门诊统筹当年，可默认参保登记地所在定点基层医疗卫生机构作为参保居民普通门诊统筹签约医疗机构。参保居民普通门诊就医时,应持社会保障卡在本人签约的定点基层医疗卫生机构就诊，所发生的门诊医疗费用，属个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算，属统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
十、支付结算管理
城镇居民医保普通门诊统筹要探索实行以按人头付费为主的付费方式。
各统筹地区医疗保险经办机构要先行提取普通门诊统筹基金的5%左右作为风险储备金，再参考以往医疗费用数据，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策核定每个参保居民普通门诊人头费标准。
普通门诊医疗费用“按月预拨、年终清算”。经办机构根据签约参保人数和核定的人头费标准之积的90%按月向定点医疗机构预拨付普通门诊统筹费用，剩余10%预留款年终根据日常稽核终审与年度考核结果进行清算。有条件的地市可以探索按人头付费基础上的弹性结算机制。
十一、定点医疗服务管理
城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实行协议管理。各统筹区医疗保险经办机构要根据门诊保障需要与定点医疗机构签订医疗服务协议。在综合考虑按人头付费特点基础上，将门诊就诊率、次均费用、参保人自费项目费用比例、医疗服务质量、合理用药情况等方面的技术控制标准在协议中予以明确，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。积极探索双向转诊，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。基层医疗机构向上转诊率应控制在合理水平，具体由各统筹区根据当地实际情况制定，并列入付费考核指标中。同时，要采取多种措施，促进医院将长期治疗的慢性疾病患者转到基层医疗机构治疗。
要加强对定点医疗机构的监督检查，对于在日常监控中发现的不合理费用要及时予以剔除，年终清算要在剔除违规医疗费用的基础上实施。要以协议为依据制定相关考核细则，通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，进一步完善考核评价办法。要将考核和监督检查的结果与医保实际付费挂钩，确保协议的履行，切实保障参保人权益。
要定期公布并上报定点医疗机构协议执行、医疗服务费用、质量和满意度等情况，确保参保人员知情权，引导患者合理选择定点基层医疗卫生服务机构。
十二、以下门诊医疗费用不列入普通门诊统筹基金支付范围
(一)、参保居民在非签约基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;
(二)、非参保居民本人发生的门诊医疗费用;
(三)、人力资源和社会保障部门规定基本医疗保险基金不予以支付的医疗费用。
十三、其他
城镇居民医保普通门诊统筹待遇标准和人头费标准，各统筹区可根据当地经济社会发展水平、基金收支情况、医疗服务价格水平等因素适时调整。
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