0571-22931819
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | ||||
| 社会保障卡号 | 工作单位 | |||||
| 联 系 人 | 联系电话 | |||||
| 本人（或亲属）申请意见： 签章： 年 月 日 | 单位意见： 签章： 年 月 日 | |||||
| 病情摘要： 主要诊断： 经治医师： 科主任： 年 月 日 | ||||||
| 申请补助医疗项目： 1、项目名称： 单价： 本疗程拟用数量： 本疗程费用总额： 使用理由： 2、项目名称： 单价： 本疗程拟用数量： 本疗程费用总额： 使用理由： 3、项目名称： 单价： 本疗程拟用数量： 本疗程费用总额： 使用理由： 4、项目名称： 单价： 本疗程拟用数量： 本疗程费用总额： 使用理由： | ||||||
| 医院医保办审核意见： 分管院长： 经办人： 年 月 日 | 省医保中心受理意见： 分管主任： 科长： 年 月 日 | |||||
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福建省：关于印发省本级公务员危重病医疗费用的补助意见的通知
省医疗保险管理中心、各有关参保单位：
经省政府同意，现将《省本级公务员危重病医疗费用的补助意见》印发你们，请认真贯彻执行。
福建省人力资源和社会保障厅 福建省财政厅
二〇一〇年七月二十一日
关于省本级公务员危重病医疗费用的补助意见
为进一步提高省本级公务员医疗待遇水平，减轻公务员危重病医疗费用个人负担，经研究，决定对省本级公务员部分危重疾病医疗费用给予适当补助。具体办法如下：
一、经费来源：省本级公务员医疗补助基金
二、补助对象：省本级享受公务员医疗待遇的参保人员
三、病种范围：
(一)重要器官(含骨髓移植)移植术及术后抗排斥住院治疗
(二)肾功能衰竭住院治疗
(三)恶性肿瘤(含白血病)住院治疗
(四)脑血管意外及后遗症住院治疗
(五)肝硬化(失代偿期)住院治疗
(六)急性心肌梗塞住院治疗
(七)急性心功能衰竭住院治疗
(八)颅脑肿瘤手术住院治疗
(九)重型肝炎住院治疗
(十)重症胰腺炎住院治疗
四、补助项目：参保人员医疗必须优先使用医疗保险目录内的药品、诊疗项目及医用材料等。对于以上指定病种的治疗所必须的、且目录内无替代产品的医保目录外药品、全血、成份血等医疗费用纳入公务员危重病医疗费用补助范围。公务员危重病医疗补助不包括目录外辅助治疗用药、营养制剂、医用高值材料、医技检查、床位费、护理费等费用。
五、补助标准：年度内符合补助范围的项目费用，参保人员个人先行负担2000元，超过部分由公务员医疗补助基金补助其中的70%，每人年度实际补助额最高为20万元。补助标准每年确定一次。
六、补助办法：
(一)申请。对患上述疾病的公务员，住院治疗如确需使用目录外药品与治疗项目等，应由本人或家属提出申请，并填写《福建省省本级公务员危重病医疗费用补助报备表》，由经治医生及科主任说明理由及费用等，经单位签署意见后，报定点医疗机构医保办及分管院领导批准，并报省医保中心审核备案。未经申报备案的医疗费用，公务员医疗补助基金不予补助，由参保人员自行承担。危重病抢救导致的医疗费用应在事后7个工作日内补办相关申请手续，并提供病危通知书及抢救记录复印件。实际补助项目与费用以省本级公务员危重病医疗费用补助审批工作小组最终审定结果为准。定点医疗机构应按定点医疗服务协议要求，严格控制医保目录外项目的使用。医保经办机构应加强费用审核，要将目录外医疗项目使用情况纳入定点医疗服务管控指标体系与年度考核评级范畴。
(二)审批。患者出院后持《福建省省本级公务员危重病医疗费用补助报备表》、发票、出院小结、费用清单、长短医嘱复印件等到省医保中心办理报销手续。省人力资源和社会保障厅、财政厅、审计厅等有关部门联合组成工作小组负责对省本级公务员危重病医疗费用补助进行审核，必要时请有关医药专家协助审核，并报省人力资源和社会保障厅批准。省医保中心根据省人力资源和社会保障厅的批复意见进行补助费用支付。省本级公务员危重病医疗费用补助原则上每半年集中审批一次，特殊情况另行处理。
七、执行时间
(一)省本级公务员危重病医疗费用补助从2010年1月1日起执行。本意见由福建省人力资源和社会保障厅负责解释。
(二)省本级公务员危重病医疗费用补助办法暂试行二年，今后视执行情况另行调整。
附：《福建省省本级公务员危重病医疗费用补助报备表》
主题词：社会保障 公务员补助 通知
福建省人力资源和社会保障厅办公室 2010年7月22日印发
福建省省本级公务员危重病医疗费用补助报备表
说明：(1)此表一式二份，省医保中心、本人各持一份;
(2)报销时需同时提供以下材料：本报备表、住院发票、医疗费用清单、出院小结，住院长短医嘱复印件、本人社会保障卡;
(3)实际补助项目与费用以省本级公务员危重病医疗费用补助审批工作小组最终审定
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