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关于印发《福建省省本级职工医疗保险费用总额控制结算暂行办法》的通知
福建省医疗保险管理中心、省本级医疗保险各定点医疗机构：
经省政府同意，现将《福建省省本级职工医疗保险费用总额控制结算暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
福建省人力资源和社会保障厅 福建省财政厅
福建省卫生计生委
(代章)
2013年12月31日
福建省省本级职工医疗保险费用
总额控制结算暂行办法
第一条 为深化基本医疗保险制度改革、规范医疗服务行为、完善医疗保险基金结算管理，根据《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)以及省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于转发人力资源和社会保障部财政部卫生部开展基本医疗保险付费总额控制意见的通知》(闽人社文〔2013〕165号)精神，经省政府同意，制定本办法。
第二条 省本级医疗保险经办机构(以下简称省医保经办机构)与定点医疗机构医疗费用结算，应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，合理确定基本医疗保险基金支出标准，通过省医保经办机构和福州市医保经办机构与定点医疗机构建立协商谈判机制和基金风险分担机制，完善医疗保险费用结算管理，引导医疗机构自觉控制医疗费用，同时加强医疗服务质量监管，保障参保人员的基本医疗待遇。
第三条 省本级医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)参保人员发生的门诊(含特殊病种门诊，下同)和住院医疗费用，以及按病种付费的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相关政策规定，并由职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗费用商业补充保险支付的医疗费用，纳入总额控制结算范围。
第四条 定点医疗机构参保人员门诊、住院和按病种付费的医疗费用合并结算。医疗费用结算实行“总额预付”方法，即医疗保险统筹基金支付给各定点医疗机构年度内的医疗费用，实行“年初预分、按月预付，绩效考核、年终结算，结余留用、超支分担”的结算方式。
第五条 确定各定点医疗机构全年医疗费用控制指标。根据当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额，参照上年度统筹基金实际支出和预计支出增长情况，扣除异地医疗费用、零星医疗费报销、划转大额医疗商业补充保险费和省人社厅、财政厅批准的其他费用后，剩余部分(含大额医疗商业补充保险可用保费)可用于定点医疗机构总额控制指标的额度。在确定的年度医疗费用支出总量范围内，以各定点医疗机构上年度统筹基金实际支付情况为测算总额控制的基本值，再乘以合理增长率，拟定总额控制谈判指标。增长率的测算以前三年医疗费用为基础综合考虑同等级、同类别医院、医保政策调整情况、医疗成本上涨、医院发展等综合因素，合理确定。通过省医保经办机构联合福州市医保经办机构与医疗机构进行协商谈判，分别确定各定点医疗机构的全年总额控制额度，并纳入定点服务协议。一个结算年度内，因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，总额控制指标相应折减。新确定的定点医疗机构，在定点当年实行按项目结算。定点不满三年的定点医疗机构按照同等级、同类别医疗机构的增长率计算年度医疗费用控制总额。
第六条 按月预付医疗费用。核定的定点医疗机构年度总额控制指标按月分解，由省医保经办机构每月预付一次，每年最后一个月分摊部分待年终根据全年医疗费用稽核及综合考核后结算。
第七条 医疗费用年度结算。在一个自然年度结束后，省医保经办机构根据定点医疗机构超过一定幅度有效服务量变化，经过协商调增(减)各定点医疗机构年度总额控制指标。定点医疗机构年度实际发生医疗费用低于或等于年度总额控制指标的，省医保经办机构与定点医疗机构按照实际发生的医疗费用付费，其与总额控制指标的差额部分滚存用于弥补以后年度的超标分担;高于年度总额控制指标，省医保经办机构按照总额控制指标付费基础上，对超总额控制的费用根据当年基金承受能力及费用合理性审核情况，由定点医疗机构和基本医疗保险统筹基金按一定比例分担，其中定点医疗机构分担比例为30%。
第八条 省医保经办机构会同福州市医保经办机构按照本办法规定，通过与定点医疗机构进行谈判协商，拟定省本级各定点医疗机构年度医疗保险统筹基金支付预算及决算方案，上报省人力资源和社会保障厅、省财政厅审核批准后实施。
第九条 省医保经办机构会同福州市医保经办机构建立专业的谈判协商队伍，按照公开、公平、公正原则制定谈判协商工作程序，明确相应职责。省市医保经办机构要加强对定点医疗机构医疗费用执行情况监督检查，做好日常审核、稽核工作。要在实行总额控制基础上，进一步完善按病种、按人头、按定额等复合付费结算方式。同时应将次均门诊住院费用、转诊转院率、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员分担水平、医保目录外费用率、手术率、择期手术率、重症病人比例、参保人员满意度等纳入定点服务协议考核指标体系。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议的约定适当扣减总额控制指标。
第十条 强化医疗服务监管。省人社、卫生计生委等部门要针对实行总额控制后可能出现推诿拒收病人、降低医疗服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。要建立部门联动工作机制，畅通举报投诉渠道，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
第十一条 本办法自2014年1月1日起施行，暂行一年。此前有关省本级参保人员门诊和住院医疗费用结算的规定与本办法不一致的，均以本办法为准。
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