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马鞍山市：关于进一步完善基本医疗保险定点单位管理的通知
各县人社局、市场监督管理局，各有关医疗机构、零售药店：
为加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(下称定点单位)管理，维护参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金的安全运行，根据国家和省有关规定，结合我市实际，现就我市定点单位的准入、退出等管理事项通知如下：
一、定点单位布局
按照“统一规划、择优定点”的原则，医疗机构周边1000米范围内无定点医疗机构的区域，可新增设定点医疗机构。零售药店周边500米范围内无定点零售药店的区域，可新增设定点零售药店。其中社区卫生服务机构定点按照《安徽省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》的规定布局，500张以上床位的综合性医院，适当放宽距离的要求，保障市区范围内参保人员步行15分钟可至就近一家定点单位就医购药。
二、定点单位准入
(一)准入原则。
1.合理布局，促进有序竞争，方便参保人员就医购药;
2.有利于规范医疗保险管理，合理控制医疗服务费用;
3.兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用;
4.促进医药卫生资源的优化配置，提高资源利用效率。
(二)准入条件。
1.定点医疗机构准入条件：
⑴符合市医疗机构区域设置规划;
⑵取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，未受到卫生、食品药品监督管理、物价等部门处罚;
⑶申请门诊定点服务的，中心城区的医疗机构营业场所面积原则上达200平方米以上(博望区及乡镇区域内100平方米以上)，日均门诊服务量达20人次以上。
申请住院定点服务的，其经卫生部门批准设置床位数应达100张以上，上年度收治住院病人500人次以上，其中特色专科医院床位数应达20张以上，上年度收治住院病人100人次以上，医技人员数量及医疗设备配备应符合卫生部门要求。
社区卫生服务机构、养老服务机构内设门诊医疗机构按照国家、省市有关规定优先定点。
⑷与所属工作人员签订劳动合同，按规定参加社会保险;
⑸遵守国家有关医疗服务、药品管理的法律法规，执行物价部门有关医疗服务、药品价格的规定，有健全的财务制度;
⑹建立与基本医疗保险运行需求相适应的内部管理制度，并配备专职(兼职)管理人员，具备医保信息系统联网条件。
2.定点零售药店准入条件：
⑴取得《药品经营许可证》、新版《药品经营质量管理规范》认证证书的药品零售企业，药品经营满1年，未受到食品药品监督管理、物价、工商等行政部门处罚;关键岗位人员资格符合要求：单体零售药品经营企业的企业法定代表人或者企业负责人具备执业药师资格;零售连锁药品企业的质量负责人和质量部门负责人具备执业药师资格。营业期间，配备执业药师审核处方;
⑵中心城区的零售药店营业场所面积原则上达100平方米以上(博望区及乡镇区域内零售药店营业场所面积上达60平方米以上);
⑶与所属工作人员签订劳动合同，按规定参加社会保险;
⑷具备及时供应基本医疗保险用药，有24小时提供服务的能力;
⑸能保证营业时间内至少有1名执业药师、(中)药师或主管(中)药师及以上药学技术人员在岗。药学技术人员不得兼职或挂名;
⑹建立与基本医疗保险运行需求相适应的内部管理制度，并配备专职(兼职)管理人员，具备医保信息系统联网条件;
⑺不得经营药品、医疗器械范围外的物品。
(三)定点单位的申报。
每年7月，医疗机构和零售药店可向市人力资源和社会保障局提出书面申请，并提供以下申请材料：
1. 申请定点医疗机构所需材料：
⑴《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构申请表》;
⑵《医疗机构执业许可证》副本复印件;
⑶上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊、住院次均费用)的材料;
⑷工作人员社会保险参保证明材料;
⑸经营场所面积证明材料;
⑹人力资源和社会保障部门需要的其他材料。
2.申请定点零售药店所需材料：
⑴《马鞍山市基本医疗保险定点零售药店申请表》;
⑵《药品经营企业许可证》副本、营业执照副本和《药品经营质量管理规范认证证书》复印件;
⑶工作人员社会保险参保证明材料;
⑷执业药师、药师及以上药学技术人员的职称证明材料;
⑸经营场所面积证明材料;
⑹市食品药品监管部门出具的近2年内无违法违规经营的证明;
(7)人力资源和社会保障部门需要的其他材料。
(四)定点单位的确定。
按照政府转变行政审批管理方式有关规定，医保定点准入实行“定点核准、协议管理”。根据医疗机构和零售药店提出的申请，市人力资源和社会保障局会同市食品药品监督管理局等单位进行现场核查并提出初步意见，经专题会议研究核准后纳入医疗保险定点管理，在市人力资源和社会保障网站上公布。
市医疗保险经办机构对定点单位相关人员进行培训，同时与其签订信息系统联网协议和医保服务协议。医保服务协议以自然年度为管理期限，协议期内因违规行为被暂停或中止服务的，需整改合格后方可续签协议。
三、定点单位的管理
(一)加强监督检查。市医疗保险经办机构应加大对定点单位督查力度，在做好日常检查工作的同时，完善医保信息库，强化医保信息监控，通过明察暗访、网络实时监控等方式，对定点单位履行医保服务协议情况进行监督检查;市人力资源和社会保障局、市卫生局、市食品药品监督管理局按照各自职责对定点单位开展专项检查，建立监管信息双向通报制度，通报违规行为处理结果，作为定点单位处罚依据。
(二)加大处罚力度。定点单位违反医保服务协议，除按协议规定核减违规费用外，中止服务协议6个月，再次违规解除服务协议;对检查中发现的骗取医疗保险待遇和医疗保险基金等违规行为，由市劳动保障监察支队进行核查并按规定处罚，对违规行为直接负责主管人员和其他直接责任人有执业资格的，相关部门应按规定依法吊销其执业资格;构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
(三)完善退出机制。打破医保定点终身制，完善医保定点退出机制，在日常检查或受理投诉举报处理中，发现定点单位确有以下情形之一的，取消其医保定点，两年内不得申请医保定点：
1.定点医疗机构退出情形：
⑴与参保人员串通，冒名、挂床住院的;
⑵采取虚假宣传，提供现金、实物等手段诱导参保人员住院的;
⑶违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或多次住院的;
⑷伪造医学文书的;
⑸将不符合医保支付规定的药品、诊疗项目、生活用品等替换成医保基金支付费用的;
⑹为非定点单位提供划卡结算服务或利用社会保障卡(医保卡)提取现金的;
⑺其他有骗取或套取医保基金行为的。
2.定点零售药店退出情形：
⑴将不符合医保支付规定的药品、诊疗项目、生活用品等替换成医保基金支付费用的;
⑵为非定点单位提供划卡结算服务或利用社会保障卡(医保卡)提取现金的;
⑶为参保人员提供虚假票据的;
⑷其他有骗取或套取医保基金行为的。
定点单位经营主体(法定代表人)发生变化，或出现分立、合并、委托经营、关闭、自行搬迁等情况，未按规定到相关行政部门办理手续，自动取消医保定点。
四、本通知下发前已确定为定点单位的医疗机构和零售药店，对照本通知有关要求，查找差距，积极改进，力争2年内达到医保定点规定标准。
五、当涂县、和县、含山县结合本县实际，参照本通知规定，进一步做好医保定点单位准入、退出等管理工作。
六、本通知自下发之日起执行。此前与本通知不一致的，以本通知为准。
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