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宿迁市关于进一步完善大病保险制度的意见
宿人社发〔2014〕159号
?各县(区)人力资源社会保障局、财政局、卫生局，市各有关单位：
为确保我市大病保险持续健康发展，根据省人社厅大病保险示范点建设的要求和《关于全面推进城乡居民大病保险有关工作的通知》(苏人社发〔2014〕166号)文件精神，结合我市实际，就进一步完善大病保险相关工作制度提出如下意见：
一、建立多元化、常态化筹资机制
我市大病保险坚持“低水平、保重点、多元化、可持续”的原则筹集资金，逐步建立财政、医保(新农合)基金和个人共担的城乡大病保险多渠道筹资机制。
城乡居民大病保险资金筹集控制在当年基金总收入的5%以内，城镇职工大病保险资金筹集控制在当年基金总收入的2%以内。政府每年从医疗保险(新农合)基金中划出一定比例作为大病保险资金，大病保险筹资总额不低于15元/人.年，并根据基金运行情况及物价等因素适时调整。
二、建立大病保险运营监管机制
1、规范大病保险的赔付行为。大病保险赔付在医疗保险、新农合经办服务大厅实行“一站式”服务，“同步一体化”结算，确保对赔付及经办情况的全程监控。
定点医院发生的大病保险费用实行联网结算，其大病保险赔付额由大病保险待遇支付结算系统自动生成，参保(合)人员只需缴纳自付部分的费用，其大病保险赔付费用由定点医疗机构先行垫付后，于次月向医疗保险、新农合经办机构申报结算。
转院、转诊、异地就医等参保人员在未实施联网结算的医疗机构发生的医疗费用，按规定程序由参保人员先行支付后，再到当地医疗保险、新农合经办服务机构结算基本医疗保险和大病保险费用。
2、加强大病保险的资金管理。承办大病保险的商保公司应按月向医疗保险、新农合经办机构报送大病保险费用支付情况统计报表，按季度提交大病保险财务分析报告，按考核年度报送大病保险财务总结报告，以确保大病保险资金的合理使用，平稳运行。
医疗保险、新农合经办机构要充分利用医保信息系统对大病保险资金使用情况进行监管，委托有资质的审计机构对大病保险资金使用及运营情况进行年度审计，合同期满后人社、卫生部门会同财政、审计等部门对合同期内资金进行审计，对违规使用大病保险资金的，要及时予以追回，并扣减年度考核分值。
建立大病保险信息通报制度，向社会公开大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支等情况，接受社会监督。
3、强化对商保公司的服务监督。商保公司应严格兑现投标服务承诺，建立医疗服务咨询网络管理平台并保持常态运行;逐步建立参保人员健康档案，并实行计算机系统管理，首年度建档率达10%以上。开通特定人群健康信息提示功能，定期提醒健康注意事项。每年至少对相关病患者开展一次健康讲座;开通转外就医绿色通道，应患者请求或医疗保险、新农合经办机构要求，通过绿色通道转外就医的，其响应率达100%。
4、落实商保公司对医疗服务机构的监管措施。组建专门的医疗服务监管团队，通过日常抽查、现场检查、明查暗访等方式进行监管。完善医疗费用预警系统，建立网络监管平台，实现对定点医疗机构及医师的网上适时监控。对于出入院诊断、处方以及医疗费用等方面出现异常的定点医疗机构和医师，要及时介入检查，及时检查率达100%。
聘请具备医学背景的人员派驻到二级以上定点医院，协助医疗保险、新农合经办机构对其出入院、检查、用药、治疗以及收费等行为实施现场监督，及时纠正挂床、分解、重复住院以及过度医疗等违规行为，年底前派驻率达20%以上，大病保险合同期满前派驻率达50%。
组建医疗监管专家团队，聘请具有高级职称且业务素质高、品德优良的医疗骨干组成《医疗监管专家库》，专门对影响大病保险基金平稳运行的重特大疾病的医疗行为实施监管，并对医疗费用进行专业性、权威性审核。
商保公司对医疗服务机构的医疗监管以及服务承诺项目、质量等纳入大病保险年度考核。
三、建立大病保险考核奖惩机制
制定全市统一、科学合理的考核奖惩办法，确保考核结果与社会效益相适应。
市，县、区医疗保险、新农合经办机构要采取日常考核与年度考核相结合的办法，以合同履行、理赔时限、服务质量、资金管理以及医疗监管为重点考核内容，切实加强对商保公司的考核力度，以确保大病保险政策真正惠及于民、服务于民。
凡考核达优，群众反映良好且年度(实际)平均赔付率低于投标承诺的商保公司，要给予资金奖励。对于大病保险管理混乱、群众反映差，社会影响坏的商保公司，则要视考核情况，酌扣履约保证金。同时，要把商保公司考核结果作为下次大病保险招标的评判依据。
大病保险奖励资金按不超过年度筹资总额1%的比例提取，惩罚金额按不超过年度保费总额的10%扣除。市人力资源社会保障、卫生行政部门应根据年度考核结果，对商保公司进行奖惩。具体考核奖惩办法由市人力资源社会保障、卫生部门另行制定。
宿迁市人力资源和社会保障局 宿迁市财政局
宿迁市卫生局
2014年8月5日
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