0571-22931819
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住院医疗费用 |
在职职工及退休职工自付比例% | |||||
| 三级医院 | 二级医院 | 一级医院 | ||||
| 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | |
| 起付标准至1倍（含1倍） | 20 | 18 | 19 | 17 | 18 | 16 |
| 1倍至2倍 （含2倍） | 16 | 14 | 15 | 13 | 14 | 12 |
| 2倍至3倍 （含3倍） | 12 | 10 | 10 | 9 | 9 | 8 |
| 3倍至4倍 （含4倍） | 9 | 7 | 7 | 6 | 6 | 5 |
宿州市城镇职工基本医疗保险医药费用结算管理暂行办法
第一条 根据《宿州市建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》。为加强医疗保险基金支出管理，规范医保中心与定点医疗机构和定点药店及参保职工的结算关系。制订本办法。
第二条 医保中心对定点医疗机构和定点药店结算医疗费用要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行统筹基金总额控制，动态均值管理(即次均住院费用)，按月结算、定期考核、超支分担、 结余奖励;个人账户按实支付的办法。合理利用卫生资源，确保医疗安全，维护参保职工的利益，提高医院和药店综合效益。
第三条 住院医疗费用，以1997年至1999年各定点医疗机构实际发生的病人平均床日费用以及平均住院天数为基数，计算出次均住院费用，作为定额控制结算标准。
第四条 医疗费用定额控制的标准每年度确定一次。由医保中心会同卫生行政管理部门，综合考虑上年度医疗收费标准和与医药有关的物价变化等因素商定。如遇大范围、大幅度的医疗收费标准调整，可及时协调。
第五条 根据医疗机构等级标准，三级医院统筹基金起付标准按上年度在职职工平均工资10%确定，二级医院统筹基金起付标准按上年度在职职工平均工资9%确定，一级医院统筹基金起付标准按上年度在职职工社会平均工资8%确定。
第六条 医疗费用结算按月结算，各定点医疗机构和定点药店应于月份终了5日内将上月所发生的医疗费用和药费上报医保中心，医保中心应于5个工作日内审核完毕并支付其医疗费用和药费总额的90%，其余10%部分按医疗、服务质量考核结果支付，每半年考核一次，年底结算。其医疗费用和药费的月支付标准如下：
1、 门诊费用支付金额 = 应付金额(个人账户实际发生额)×90%。
2、 因病情需要而进行的属于基本医疗保险支付部分费用的特殊检查，由统筹基金支付金额=应付金额×90%。
应付金额=∑基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的收费标准×(1-个人自付比例)。
3、 住院医疗费用支付金额=应付金额×90%。
应付金额=次均住院费用×当月实际出院人数。
4、 药店药费支付金额 = 应付金额(个人账户实际发生额)×90%。
第七条 定点医疗机构超过总额控制20%以下的医疗费用，医保中心支付70%，定点医疗机构支付30%。定点医疗机构超过总额控制20%以上的医疗费用，定点医疗机构支付70%，医保中心支付30%。总额结余的，其结余额的70%作为奖励留给定点医疗机构，30%医保中心结转使用。
第八条 医保中心必须按照上述规定按时向定点医疗机构和定点零售药店支付医疗费用和药费。如不能按时支付，按日加付千分之二滞纳金。
第九条 因突发性疾病和自然灾害因素所发生的大范围危、重病人抢救所发生的医疗费用及特殊医疗费用，按有关规定执行。
第十条 参保职工在定点医疗机构和定点零售药店享受服务时，其门诊费用和住院费用需个人自付的部分从个人账户支付，不足部分由个人自行解决。
第十一条 参保职工患病需住院治疗时凭定点医疗机构诊断意见和《职工医疗保险证》，并向定点医院预付一定额度的住院预付金，用于支付需个人自付的医疗费用，方可住院治疗。
第十二条 参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，职工个人应负担一定比例，其自付比例按医院等级和住院医疗费用段确定。具体见下表：
第十三条 经核定的大病和慢性病的门诊医疗费用，按《宿州市基本医疗保险长期慢性病、大病门诊费用管理办法》执行;经同意的异地安置人员的医疗费用，按《宿州市基本医疗保险异地安置人员医疗费用结算管理办法》执行;经同意的外转诊人员的医疗费用，按《宿州市基本医疗保险外转诊医疗费用结算管理办法》执行。
第十四条 医保中心与定点医疗机构和定点零售药店在每年初签订当年度的服务结算协议，在协议中要明确结算原则、总量控制标准、支付方式和标准及结算周期等。
第十五条 定点医疗机构要保证参保职工在基本医疗保险范围内的用药，因定点医疗机构责任而发生的属于基本医疗保险范围内的外购药费用，由定点医疗机构负担。
第十六条 加强对定点医疗机构门诊处方、出入院标准、住院费用清单、病历和特殊检查治疗等基本医疗保险费用支出审核。医保中心对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。定点医疗机构应在参保职工出院时，与其结清不属于基本医疗保险的费用。
第十七条 本办法实施过程中未尽事宜，由劳动保障行政管理部门会同财政、卫生、医药、物价等部门制定相应规定。
第十八条 本办法由市劳动保障行政管理部门负责解释。
第十九条本办法自发布之日起执行。
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