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宿州市：城镇居民基本医疗保险实施办法（宿人社秘〔2013〕51号）
宿人社秘〔2013〕51号
城镇居民基本医疗保险实施办法
为保障城镇居民基本医疗需求，建立健全多层次医疗保障体系，根据国务院、省政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作和省政府关于实施民生工程的相关规定，现就2013年我市实施城镇居民基本医疗保险制度制定如下办法。
一、目标任务和指导原则
(一)目标任务
为完善基本医疗保障体系，对我市各地未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险纳入参保范围，基本实现全覆盖。
(二)基本原则
1.属地管理原则。筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应。
2.大病和普通门诊统筹相结合的原则。在重点保障参保居民住院和大病门诊医疗需求、进一步提高待遇水平的同时，适当解决普通门诊医疗费用，着力引导参保居民一般常见病、慢性病首选定点社区卫生服务机构门诊，在定点基层医疗机构住院。
3.权利与义务相对应的原则。资金来源于各级财政补助和个人、家庭缴费，实行费用分担机制。
4.统筹安排的原则。我市在统一居民医保政策和待遇标准、经办流程和管理服务的基础上，逐步实现与全省城镇居民基本医疗保险基本政策的统一，努力做好城乡各类医疗保障制度及管理措施的衔接。
二、覆盖范围、筹资标准和保障水平
(一)覆盖范围
城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度主要覆盖以下各类人群(统称城镇居民)：
1.不属于城镇职工基本医疗保险制度保障范围的城镇未从业成年居民(含城镇老年居民);
2.城镇中、小学学生以及在城镇上学的非本地户籍学生;
3.各类高校的全日制在读研究生、本科生、专科生和职业高中、中专、技校学生;4.本地城镇户籍及外来定居的未成年人、少年儿童(含新生儿);
5.按现行政策规定可以参加居民医保的城镇其他人员。
(二)统筹层次
实行城镇居民基本医疗保险市级统筹，在全市范围统一参保时间和范围，统一筹资标准，统一待遇水平，统一基金征收管理与使用，统一经办服务流程和统一医保信息网络。
2013年，进一步完善市级统筹办法,在全面推行政策等“五统一”的基础上，积极推进基金统收统支。与此同时，要进一步完善医保信息网络系统，积极创造条件与省级异地就医结算平台连接，以联网结算医疗费用，方便参保人员异地就医结算服务。
(三)资金筹集
1.根据我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力，合理确定筹资水平。
2.居民医保的资金来源，主要由个人缴费和各级财政补助构成。各类在校学生及18周岁以下城镇居民个人缴费20元， 18周岁(含18周岁)以上城镇居民个人缴费100元。有条件的用人单位对其符合参加当地居民医保的职工家属个人的缴费部分，可以给予适当资助。
3.各级政府要将财政补助资金纳入预算，并保证及时、足额到位。对居民医保财政补助资金要直接划入市、县、区财政专户。省财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核有关问题的通知》(财社〔2011〕2451号)和《转发财政部、人力资源社会保障部、卫生部关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗地方财政补助资金考核办法的通知》(财社〔2013〕11号)文件规定执行。
4.2013年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准为每人每年280元;其中中央财政对比照西部开发政策的四个县(砀山县、萧县、灵璧县、泗县)暂按每人每年补助188元，省财政补助77元，县级财政配套不低于15元;中央财政对市、埇桥区暂按每人每年补助156元，省级财政对市级补助62元、对埇桥区补助93元，市级财政配套不低于62元，埇桥区财政配套不低于31元。
5.各县区要根据国发〔2007〕20号文件及民政部等有关部门《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》(民发〔2007〕156号)和《宿州市城乡医疗救助实施办法》(宿民发〔2010〕31号)规定，落实好各级财政对低保对象家庭或有重度残疾的学生、儿童和属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需个人缴费部分给予补助的政策。
(四)参保缴费
1.参保登记。符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户口所在地(或定居地)的城镇街道、社区办理参保登记，汇总造册后，由所在社区劳动保障服务机构统一到所在县区的医保经办机构办理参保手续。城镇大、中、小学的在校学生，不分户籍，统一在其就读的学校办理参保登记，按学年缴费。
参保缴费时间。6—10月份集中办理参保登记缴费手续。
新生儿统一实行“落地”参保的办法，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，不受城镇居民参保时间限制。对出生不满三个月(含三个月)参保的新生儿，自出生之日起享受居民医保待遇;对出生三个月以上参保的新生儿，自参保缴费之日起享受居民医保待遇。
跨地区就学或办理转学的大、中、小学学生，不再参加原户籍地的居民医保或新农合。已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医保关系的转移接续。
2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税〔2007〕229号)执行。
(五)保障待遇
1.明确支付范围。城镇居民基本医疗保险不建个人账户。医保基金主要用于支付参保居民符合规定的住院和门诊大病、慢性病及普通门诊医疗费用。
2.医疗待遇。合理调整居民医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，提高参保人员待遇水平。根据深化医改的部署和要求，结合各级财政补助的逐步提高，逐步提高医保待遇。居民医保政策范围内住院费用的支付比例达到70%，其中在基层医疗卫生机构就医政策范围内住院费用支付比例达到80%。
参保城镇居民在统筹区内定点医疗机构住院，符合医保政策规定的医疗费用，统筹基金起付标准为三级医疗机构400元;二级医疗机构300元;一级及以下医疗机构200元。统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，按照一级、基层二级(县区属公立医院)、二级、三级医疗机构，统筹基金支付比例分别为85%、80%、75%、70%;城镇居民连续参保，从第二年度起统筹基金支付比例分别提高5%。
参保居民住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销(兜底报销)比例应不低于45%。各类在校学生(含18周岁以下城镇居民)、其他非从业城镇居民，其医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别为20万元和15万元;对连续参保的城镇居民，从第二年度起分别提高到25万和20万元。
3.建立补充保险。根据省教育厅、劳动保障厅、财政厅等有关大学生基本医疗保险的规定，参保大学生除按学校所在统筹地区的政策规定享受医保待遇外，还享受大学生基本医疗保险省级调剂金。
4.完善门诊统筹。在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，进一步完善城镇居民医保普通门诊费用统筹办法，逐步扩大支付范围，提高支付比例。充分利用社区医疗卫生服务资源，以方便参保人员就医，扩大政策受益面，增强制度吸引力。
按照有关规定，对参保大学生的普通门诊医疗费用，市医保中心按照各高校大学生的实际参保人数，及时足额拨付高校包干使用。同时，市人社部门将加大对高校大学生普通门诊医疗费用统筹工作的指导和监管，确保各高校参保大学生普通门诊医疗资金的安全和使用效率，严格控制结余规模，确保参保大学生的普通门诊医疗得到保障、待遇水平稳步提高。
5.完善激励机制。建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制。城镇居民符合参加职工基本医疗保险条件并参保的，其参加城镇居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每三年折算一年的办法，视同参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限，不足三年不予折算。
6.合理控制结余。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制本地区居民医保基金的结余。原则上基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%。
三、医疗保险管理
(一)医保基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账。大学生基本医疗保险统筹基金和各高校的大学生普通门诊资金和省级调剂金管理，按照财政厅、原劳动保障厅、省教育厅制定的教办〔2008〕6号等有关文件规定执行。各高校要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全各项基金财务制度，规范基金核算和管理，建立健全基金风险防范机制、基金运行预警机制和内部控制制度，确保基金安全运行。
(二)经办管理与服务。城镇居民基本医疗保险管理服务工作，统一由市和各县区城镇基本医疗保险经办机构负责。
各县区要以现有的城镇医疗保险管理资源为基础，根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构的能力建设。要按照医疗保险经办服务人群的范围、数量和实际工作量的增加，充实和加强工作人员。同级财政部门要按照规定做好相关工作经费保障工作。
各县区要充分利用"金保工程"建设的机遇，进一步提升社会保障信息化建设水平，完善医疗保险信息管理系统，以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。
(三)医疗服务管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。加强和完善医疗保险服务协议管理，明确医保经办机构和定点医疗机构各自的权利和义务，完善定点机构准入和退出的动态管理机制。
(四)就医结算管理。各级医疗保险经办机构要进一步简化手续，制定简便易行的经办服务流程，方便居民参保登记、缴费、就医，做到参保居民在定点医疗机构直接、即时结算费用。积极创造条件，加快实行跨地区就医委托管理和异地联网结算等服务。
新增定点医疗机构重点要向社区卫生服务机构和基层医疗机构倾斜，大力发展社区卫生服务，鼓励探索社区首诊和转诊制度,引导居民到基层医疗机构和社区卫生服务机构就医。
(五)医保付费方式改革。积极探索医疗保险付费方式改革，结合本地实际，进一步健全基金预算制度，积极推行总额预付和按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。切实加强医保基金支出管理，探索医保管理服务的奖惩机制。
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