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关于调整宿州市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知（宿人社秘〔2012〕162号）
宿人社秘〔2012〕162号
各县(区)人力资源和社会保障局、财政局：
为进一步提高参保居民医疗待遇水平，扩大政策受益范围，减轻重症患者负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)等有关文件精神，现将我市城镇居民基本医疗保险有关政策调整如下：
一、提高医疗待遇水平
(一)提高统筹基金累计最高支付限额。各类在校学生(含18周岁以下城镇居民)、其他非从业城镇居民，统筹基金最高支付限额分别提高到20万元和15万元。对连续参保的城镇居民，从第二年度起统筹基金累计最高支付限额分别提高到25万和20万元。
(二)提高住院统筹基金支付比例。参保城镇居民在统筹区内定点医疗机构住院，符合医保政策规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，按照一级、基层二级(县区属公立医院)、二级、三级医疗机构，支付比例分别为85%、80%、75%、70%;城镇居民连续参保，从第二年度起统筹基金支付比例分别提高5%。
(三)提高兜底报销比例。参保居民住院医疗费用(不含生活用品等非医疗费用)实际报销比例不低于45%。
(四)提高生育定额补助标准。参保居民符合国家计划生育政策和医保政策规定的生育医疗费，定额补助标准由平产300元提高至600元，剖宫产由800元提高至1200元;生育医疗费低于定额补助标准的，据实结算。
(五)提高在校学生门(急)诊医疗待遇水平。
1、在校学生发生无责任人意外伤害事故，医疗终结后对符合医保政策规定的医疗费用在50元以上，8000元以下的，由统筹基金支付75%。
2、在校学生发生无责任人意外伤害事故死亡的，由统筹基金支付10000元。
3、在校学生被动物咬、抓伤的门诊医疗费用，可享受一次定额报销200元。
(六)降低乡镇卫生院、社区卫生服务中心的住院起付标准。乡镇卫生院、社区卫生服务中心的住院起付标准由200元下调为100元。
二、调整普通门诊统筹管理办法
(一)建立普通门诊统筹基金。从城镇居民基本医疗保险统筹基金中，按照实际参保居民人数(不含在校大学生)，以每人每年50元的标准进行统筹，参保居民个人不另缴费。门诊统筹基金单独列帐管理。
(二)实行定点医疗。本着就近、方便的原则，参保居民办理参保续保手续时，须选择一家已取得城镇居民基本医疗保险定点资格的基层医疗卫生机构作为本人普通门诊定点医疗机构，参保年度内不得变更。普通门诊定点医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一体化管理的社区卫生服务站。对社区卫生服务中心和一体化管理社区卫生服务站服务区域过大的，可会同卫生主管部门择优选择管理服务规范的社区卫生服务站作为普通门诊定点单位。
(三)药品目录管理。执行《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》。
(四)医疗待遇。参保居民普通门诊就诊时应持本人社会保障卡，单次最高支付限额80元，参保年度内累计最高支付限额400元(含一般诊疗费)。单次符合规定门诊医疗费中的一般诊疗费，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就诊的，门诊统筹基金支付8元，在一体化管理的社区卫生服务站就诊的，门诊统筹基金支付5元。单次最高支付限额以下，除一般诊疗费外其余符合规定的医疗费，门诊统筹基金支付50%。
(五)结算办法。参保居民在本人选定的医疗机构发生的门诊医疗费，应由个人承担的部分由个人与定点医疗机构结算，应由门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。
医疗保险经办机构与定点机构按“分期预付、年终结算、超支分担”办法结算。
分期预付。医疗保险经办机构采取按人头付费方式，按照3.5元/人/月的标准，根据参保居民选择该定点医疗机构的人数和核定/的人头费标准之积的95%分期预拨普通门诊医疗费用;剩余5%部分，作为服务质量保证金。医保经办机构根据预拨资金使用情况，及时补足拨付下期预拨资金。
年终结算。根据年度考核结果结算服务质量保证金和实际发生的普通门诊医疗费进行结算。预拨资金结余的，滚存使用。
年终超支分担。统筹基金实际应支付门诊医疗费用超过按人头定额标准总额10%以下的医疗费，门诊统筹基金承担80%，定点医疗机构承担20%;统筹基金实际应支付门诊医疗费用超过按人头定额标准总额在10%以上、20%以下的医疗费，门诊统筹基金根据年度基金使用结余情况按不低于50%进行补偿;门诊医疗费用超过按人头定额标准总额20%以上的医疗费部分，门诊统筹基金不再支付。
(六)定点医疗机构管理。定点医疗机构要遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则，提高服务质量，改进服务态度，为参保居民提供及时、有效的治疗和服务。凡出现推诿病人、弄虚作假、套取医疗保险基金等违规情形的，视情节轻重，给予扣减结算费用、暂停医疗保险服务资格或取消定点资格等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三、基层一级及以下医疗机构费用结算办法
医疗保险经办机构与乡镇卫生院、社区卫生服务中心结算住院医疗费用，继续实行据实结算。
四、本通知自2012年9月1日起执行。
二○一二年六月五日
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