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安徽省：关于省直职工医保实行统筹基金总额预算定点 医院基本医疗保险管理工作的通知
皖人社秘〔2011〕315号
关于省直职工医保实行统筹基金总额预算定点医院基本医疗保险管理工作的通知
省直各定点医院：
为切实保障医保患者的合法权益，提高基金使用效率，维护基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发〔2010〕2号)、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政〔1999〕27号)，结合省直实际，对实行医疗保险统筹基金总额预算定点医院医疗保险服务管理工作的有关问题通知如下：
1.建立健全基本医疗保险管理制度。根据临床诊疗技术规范和基本医疗保险管理要求，完善内部监控体系，落实监管措施，做好自查自纠工作;监督、检查、考核和评价各科室管理工作，对总额预算执行情况进行全程追踪管理和评价，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改;建立多部门管理协调机制和预警机制，制定和完善基本医疗保险损害处置预案，并组织实施;建立包含住院率、日均住院费用、次均住院费用、次均住院天数、实际报销比例、药费比例、自费药物比例等指标的综合评价体系，及时发现存在的问题，不断改善和提高基本医疗保险服务水平。
2.认真执行基本医疗保险管理的核心制度。包括基本医疗保险管理制度、首诊负责制度、门诊特殊病管理制度、病历书写基本规范与管理制度、重大病案和疑问病案专家讨论制度、医保费用审核制度、医保信息系统维护制度、医保数据上传制度等，以严格的管理制度规范医保管理行为。严禁发生违反基本医疗保险管理政策和套取、骗取基金的行为。
3.严格出入院管理。严格按照住院指征收治住院，合理控制收治参保人员住院人次;实行《就医患者参保身份核实制度》，杜绝冒名顶替、弄虚作假现象。不得将可在门诊治疗的收治住院，不得为拿药收治住院治疗;不得因医保费用问题影响服务质量，不得对不符合出院标准的参保人员停止治疗、催促出院或对可以出院的参保人员故意滞留。
4.严格控制医药费用。有效控制参保人员住院和门诊规定病种诊疗费用支出水平，保证基金合理使用，按照基本医疗保险管理的要求完成各项控制指标;严格控制人均次费用，根据各科室的特点和历年数据，合理设定各科室住院控制指标;严格掌握大型设备检查指征、完善常规检查，杜绝以规避医疗风险为由滥用检查项目，控制检查费用不合理增长;严格执行手术分级管理的规定和常见疾病诊疗技术规范，严格把握相关治疗项目的使用指征、治疗级别和频次，控制治疗费用的不合理增长;严格执行《药品目录》、《抗生素使用指导原则》和出院带药等有关规定，实行梯度用药、合理用药，杜绝滥用抗生素类和营养类药物，控制药品费用不合理增长;严格执行物价部门有关医疗服务价格的规定，杜绝分散收费、重复收费、乱收费等行为的发生。
5.严格执行“四不准”规定。严格把握参保人员自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，应从临床一线药物开始选用，做到“四不准”，即能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。
6.加强政策宣传。采取各种形式，进一步做好对参保人员的政策宣传，保障待遇，妥善处理参保人员就医方面存在的问题，特别是临床一线医务工作者，要充分发挥自身的职业优势，对所接触的参保人员进行政策解释和教育引导，使参保人员真正理解基本医疗保险“保障基本”的内在含义，自觉遵守有关政策规定。
7.建立纠纷防范和处置机制。制定基本医疗保险政策执行问题防范和处理程序，及时妥善处理政策执行中的问题，按照规定报告重大问题。公开参保患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉反映的问题。对于参保人员提出的不合理要求，医务人员有责任和义务做好耐心细致的解释说服工作。对于参保人员的违规行为，医务人员有责任予以坚决制止并及时报告。
8.建立有效沟通反馈机制。内部科室和医保管理机构对执行政策方面存在的问题，要及时进行沟通，协调解决办法，疑难问题要与省医疗保险管理部门及时协商，寻求解决办法。对在执行政策方面存在的问题，及时疏导处置，避免由此引发的群众上访或群体性事件发生。
9.严禁推诿、拒诊拒收参保患者。对有能力应予诊治、有病床应予以收治而以医保基金不足及其他原因为由拒诊拒收，或要求参保患者自费治疗，经调查属实的，视为推诿，拒诊拒收参保患者，按规定核减医保统筹基金预算额。
10.建立住院病案资料临床医学专家会审制度。按5%-10%的比例随机抽查住院病案资料，组织临床医学专家进行会审，作出合理、合规性评价，对严重违反临床诊疗技术规范、医疗保险政策规定的，按规定核减医疗保险统筹基金预算额。
11.建立基本医疗保险基金管理机制。基本医疗保险基金预算和拨付与定点医疗机构基本医疗保险服务管理效能相关联。发生拒诊、拒收参保患者的，除按规定扣除预算额外，下一年度基金预算不予增加;情节严重的，暂缓基金拨付，扣除当年度一定比例的预留金，出现基金亏损的不予补亏。
12.建立医疗保险基金监测预警机制。对核减率超过6%以上或存在推诿、拒收参保患者和过度医疗等严重违规行为的列为重点管理，下一年度基金预算不予增加，预留金不予拨付，当年出现基金亏损的不予补亏。对每月医疗保险费用实际发生额超支严重的，限期整改，暂缓基金拨付，整改合格后拨付基金。
二○一一年十月八日
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