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各县、区人力资源和社会保障局，市级医疗保险各定点医疗机构：
按照省人力资源和社会保障厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级评定工作的通知》（冀人社字〔2010〕409号）的要求，为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构的管理，完善定点医疗机构的医疗服务行为，合理使用基本医疗保险基金，不断加强医疗保险管理部门对定点医疗机构的管理，控制医疗费用的过快增长，现将《张家口市医疗保险定点医疗机构信用分级评定管理办法》印发给你们，请各县参照执行，市级医疗保险各定点医疗机构遵照执行。
附件：1.张家口市医疗保险定点医疗机构信用分级评定管理办法
2.张家口市医疗保险定点医疗机构信用分级评定标准
3.张家口市医疗保险定点医疗机构信用分级评定审核表
4.张家口市医疗保险定点医疗机构信用分级评定备案表
二〇一一年四月二日
附件1
张家口市医疗保险定点医疗机构
信用分级评定管理办法
第一章 总 则
第一条为逐步建立基本医疗保险管理部门对定点医疗机构的监督评定体系，进一步加强和规范对定点医疗机构医疗服务管理，根据省人力资源和社会保障厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级评定工作的通知》(冀人社字〔2010〕409号)，结合我市实际，特制定本办法。
第二条定点医疗机构信用分级管理是指根据定点医疗机构执行基本医疗保险政策法规、履行医疗服务协议等情况，将定点医疗机构评定为四个等级(aaa级、aa级、a级、无等级)。
第三条定点医疗机构信用分级评定工作，坚持公开、公平、公正的原则，在我市基本医疗保险定点的医疗机构内开展，按照统一的内容、标准和程序进行。
第四条a级、aa级定点医疗机构的考核和评定由市级信用分级管理评定领导小组负责，aaa级由市向省分级管理评定领导小组办公室推荐。
第二章 评定内容和标准
第五条定点医疗机构信用分级评定的主要内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会监督等方面。
第六条为使评定结果科学、合理、规范，根据定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的原则，制定《张家口市基本医疗保险定点医疗机构信用分级评定标准》(以下简称《评定标准》)。《评定标准》的评价指标可随经济社会发展、医疗环境变化和医疗技术水平提高相应调整。
第三章 评定程序
第七条市局成立信用分级管理评定领导小组。小组办公室人员由医疗保险行政部门和医疗保险经办机构人员组成，负责组织医疗保险管理人员和有关医疗专家进行检查和评定。定点医疗机构分级评定分为申报、评定、公示、备案、公布等以下工作环节。
(一)申报。定点医疗机构在4月初，向市信用分级管理评定领导小组办公室提出分级申请，提交申请书、自评报告等相关材料。
(二)评定。市信用分级管理评定领导小组对本级申请分级评定的定点医疗机构结合上年度日常监督和抽查情况，在4月底前，完成上年度的评定。
《评定标准》满分200分，原则上a级不少于140分、aa级不少于160分、aaa级不少于180分；连续两次被评为a级的，可参加aa级评定；连续两次被评为aa级的，可参加aaa级评定。
原按照《张家口市医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法(试行)》（张劳社字〔2006〕30号），2009年、2010年已经连续两年获得信用等级a级的定点医疗机构，可直接申请aa级定点医疗机构的评定。
(三)公示。每年5月中旬前，全市定点医疗机构分级评定结果在市级各大媒体、市人力资源和社会保障网站公示。单位和个人对公示有异议的，可按程序进行复审。公示无异议的向社会公布。
第四章 分级管理
第八条根据评定结果，对a级以上的定点医疗机构实行以下管理。
(一)对aaa等级的定点医疗机构实行以下管理：
1、颁发aaa等级单位牌匾；
2、监督检查采取自我约束为主，抽查为辅的方式进行;
3、次年的服务质量保证金按5%预留;
4、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，酌减年度内住院费用总额超出协议规定部分医院负担的比例或增加预算总额；
5、优先作为门诊特殊病定点医疗机构;
6、通过新闻媒体及人力资源社会保障网站向社会宣传aaa级定点医疗机构特色科室、医疗专家。
(二)对aa级定点医疗机构实行以下管理：
1、颁发定点医疗机构aa等级牌匾;
2、次年的服务质量保证金按7%预留;
3、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，酌减年度内住院费用总额超出协议规定部分医院负担的比例或增加预算总额；
4、通过新闻媒体及人力资源社会保障网站向社会宣传aa级定点医疗机构特色科室、医疗专家。
(三)对a级定点医疗机构实行以下管理：
1、颁发定点医疗机构a等级牌匾;
2、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，年度内医院住院费用总额按协议规定负担；
3、对定点医疗机构存在的问题，医疗保险经办机构提出整改意见和整改期限。
第九条对无级别定点医疗机构实行以下措施：
1、加大监督检查力度；
2、年终结算时，服务质量保证金按医疗保险协议规定执行；
3、实行“总额控制”管理办法的定点医疗机构，年度内医院住院费用总额扣减10%。
第十条在分级评定或日常检查中，如发现定点医疗机构的医生多次严重违反医疗保险有关规定，医疗保险经办机构建议医院暂停该医生6个月以上一年以下医保处方权，严格按协议规定处罚，同时上报同级人力资源和社会保障行政部门和上级医疗保险经办机构，通报同级卫生行政部门。
第十一条在分级评定或日常检查中，如发现定点医疗机构的某科室内多名医生多次严重违反医疗保险有关规定，医疗保险经办机构建议医院暂停该科室6个月以上一年以下医保处方权，按协议规定处罚，同时上报同级人力资源和社会保障行政部门和上级医疗保险经办机构，通报同级卫生行政部门。
第十二条如发现定点医疗机构有下列情况之一的，可中止、取消医疗服务协议，或报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗资格，并在当地主要媒体上予以公布。
（一）存在套取、骗取医疗保险基金等严重违法、违规行为；
（二）受到相关部门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成恶劣影响的；
（三）连续两次分级评定得分在120分以下的。
第十三条对已获得aa级和aaa级等级的定点医疗机构，在之后的年度等级评定中，一次达不到a级的，根据定点医疗机构分级评定退出机制，取消相应的aa级和aaa级资格。
第五章 附则
第十四条本办法适用于经人力资源和社会保障行政部门资格认定，由医疗保险经办机构确定，签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议一年以上的医疗机构。
第十五条基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。
第十六条本办法自公布之日起实施，原《张家口市医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法(试行)》（张劳社字〔2006〕30号）同时废止。
