山东省2017年度职工大病保险实施方案

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为确保职工大病保险制度的顺利实施，根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号），制定本实施方案。

一、工作目标

自2017年起，建立并实施全省统一的职工大病保险制度，逐步完善相关政策和管理措施，强化协调和监管，搞好制度衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力，提高大病保险运行效率、保障水平和服务质量，努力避免职工家庭因病致贫。

二、基本政策

（一）保障对象。参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。

（二）保障范围。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。省人力资源社会保障厅会同有关部门组织专家评审提出候选药品品种，与药品供应商进行谈判协商，明确供应价格、赠送药品、服务内容、配送办法等内容，与相关供应商签订协议后，纳入职工大病保险资金支付范围，严格适应症和临床使用规范，并根据药品价格、用量和基金使用情况制定药品的大病保险资金支付标准。对通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按照通用名确定支付标准，对暂未通过药品质量一致性评价或质量差异较大的药品，可以按照商品名分别制定支付标准。上述药品不纳入对医疗机构药占比考核范围。建立合规医疗费用动态调整机制，省人力资源社会保障厅会同有关部门根据大病保险资金收支情况、基本医保目录调整情况以及参保人员负担情况等，逐步调整合规医疗费用范围。

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