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参保人群不断增多，管理范围不断扩大，使医保管理工作的难度也越来越大，特别是去年该区实施门诊费用放开使用且上不封顶政策以来，在有效保障参保人员就医购药的同时，也给医保监管工作带来了一定的难度。面对严峻的管理形势，萧山社保部门在夯实基础管理、完善内审环节的基础上，进一步加大了明查暗访的力度，特别是有针对性地加强了对定点零售药店和医疗点的监管，取得了一定的成效。据统计，2008年该区社保部门共出台了23个涉及医保管理的文件，共检查257家医保定点单位，查处违规事件61起，对59家定点单位和10名参保、参合人员的违规行为进行了严厉查处，取消医保定点单位3家，追回医保基金15.3万元，剔除不符合规定的医疗费816.6万元，有效保障了医保基金的安全。
但是，医保管理工作绝非一片坦途。作为社保工作的重点和难点，如何加强管理，尤其是对定点单位的监管工作，是一个普遍性的难题。个别定点单位或因管理不善、或为一己私利，依然存在审核把关不严，挂床，处方管理不规范，滞留医保凭证，串换药品、保健品、日用品及食品等违规行为，造成医保基金的流失。仅年初两个月，萧山社保部门已查实了四起医保违规事件，涉及冒名就诊、滞留医保凭证、挂床等违规行为。本着“发现一个、严查一个”的原则，该区社保部门及时对上述违规行为进行了严肃处理。但是，频繁出现的医保违规现象也带给大家深思：在医保管理中，对定点单位的管理最为棘手，也是“难题”的核心，管理过紧会影响医、保之间的关系从而对参保人员的医疗质量产生影响；管理过松则造成医保基金的损失，同样损害参保人员的利益。所以，社保部门始终处在“夹缝”之中。但有一点是明确的：医保管理不应该是社保部门“一头热”，也不应该是“冰山”和“火海”的两极分化，更不应该是猫捉老鼠的游戏！大家必须要对医保管理有一个清醒认识：那就是医疗保障是政府主导并有社会参与的一项民生工程，因此，加强医保监管不仅是社保部门和定点单位的工作，更是全社会的共同责任和应尽义务，必须依靠社会各界、社保部门、定点单位和参保人员几方面的共同付出和齐抓共管，尤其是作为枢纽和中心环节的定点单位，必须要尽力承担起相应的管理责任，只有 各方共同进退，提高社会责任感，融为和谐共存的整体，医保管理才能真正落到实处、取得实效。
决心很重要，但关键是要抓落实。为此，下一阶段，萧山区社保部门将在继续抓好完善政策和日常服务的同时，着重从以下几方面入手不断加强对定点单位的管理工作：一是严格控制费用增幅。要定期对上传数据进行专项分析，对医保基金支出实施实时监控，定期公布费用增幅较大的定点单位名单，及时掌握医疗费用的开支情况，从源头上杜绝违规情况。二是有效使用服务协议。新年度的服务协议已经生效，要认真督促各定点单位学习协议内容，特别是对其中新增加的条款要尤其引起重视。三是规范医保操作行为。重点抓好基础管理工作，充分发挥医保办及经办人员的沟通协调和业务指导作用，加强与药监等部门的信息共享，完善电子台账建设，规范就医购药程序，在醒目位置摆放医保告示牌，严把身份审核关、处方管理关、病历登记关、药品限制关，有效杜绝冒名购药、超量配药、以药易药和以物易药等违规事件的发生。四是加大明查暗访力度。要在一如既往做好日常稽查和审核的基础上，联合卫生、药监等部门定期开展医保检查活动。同时，针对一些费用增幅较大的定点零售药店和医疗点的医保管理情况进行重点抽查，并将抽查结果列入对定点考核的重要依据。五是发挥社会舆论作用。要借助各种媒体平台对违规行为进行及时曝光，并通过对医保政策的全面宣传，积极引导老百姓合理利用自己的社保权利，依法享受医保待遇，形成“违规可耻”的观念和“共同监管”的意识，营造一个良好的就医购药氛围。
医保工作关系着广大老百姓的民生福祉，是打造和谐社会的重要基石之一。相信在各级领导的关心重视下，在新闻媒体的大力宣传下，在全社会的共同监督下，医保行为一定会更透明，医保管理一定会更顺畅，医保工作一定会更和谐！
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