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随着该区医保的全民覆盖，医保基金支付压力持续增大，医保监管难度相应增加，当前，全区基本医疗保险累计参保人数132.06万人，城乡居民医疗保险参保率达到99%。全区共有医保“两定”单位682家，其中定点医疗机构325家（含省市“二次”定点医疗机构160家）、定点零售药店357家。今年以来，萧山区人力社保局依托医保监管制度建设、信息技术运用、严查快处等手段，进一步加大对各医保定点单位监管力度，加强医保基金使用的审核，严厉打击各种违规、违法行为，为医保基金的安全使用筑起了一道严密的“防护墙”，切实保障广大参保人员的“救命钱”用到实处。
一、“扎马步”，建立健全医保管理机制。
一是明确医保运行基本框架。草拟并出台《杭州市基本医疗保障办法萧山区实施细则》（萧政发[2014]85号），形成以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗困难救助的“2+1”医疗保险体系框架，实现公立医保定点医疗机构与主城区的互认互通，并对参保人员就医购药和医保定点机构的费用结算管理等内容进行规范明确。二是强化医保定点单位管理。依托《杭州市萧山区基本医疗保险定点医疗机构结算管理暂行办法》和《杭州市萧山区基本医疗保险定点零售药店结算管理暂行办法》，对医保定点实行预决算管理，有效提升医保定点单位控费意识。三是完善医保定点服务协议。在与各定点单位签订的2014年医保服务协议中明确对除药品和医疗器械以外的物品限期撤柜的条款，并在服务协议中引入“12分”积分管理机制，三年为一个积分周期，对扣满12分的，终止当年服务协议，同时拒签下年度服务协议，增加了定点单位的违规成本，使其不敢轻易违规。
二、“小碎步”，加快实现医保结算审核智能化。
为改善当前全区医保结算数据量大，监管审核力量紧缺等问题，今年2月起，全区开始试行医保计算机辅助审核系统，利用高科技手段击破医疗报销单据人工核查盲区。目前，全区所有医保定点医疗机构和医保定点药店都已全面推行。该系统具备多种优势，能切实减轻医保监管压力。一是高效智能。系统内含涵盖住院天数异常、门诊频次异常、重复用药、药品超量在内38个大项的审核规则及庞大的临床知识库，可对医保报销单据进行100%的逐条审核，即时锁定违规和可疑单据，并交人工复核认定。对确认的违规单据，采取拒付的措施，有效防止医保基金的浪费。二是规范阳光。系统所涉及的业务需求、规则及相应的附表，全部向两定机构开放，并充分听取两定机构的意见、建议，不断加以完善，使规则的审核结果更符合临床实际，充分体现审核的公平、公正；审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录，让所有操作在阳光下运行。同时，设置反馈平台，如医院或药店对审核结果有争议的，可在一定时期内提出申诉，只要提供的申诉理由、相关证据被采纳，即可依法享受医保待遇。三是全面深入。系统通过对参保人员历史就诊记录进行自动检索，实现阶梯用药、定点零售药店的外配处方、非OTC药品的管理，实现对累计金额较大的中医治疗、理疗及牙科诊疗项目的监控。提高对参保人员和医保定点单位就医购药的监管的深度和广度。截至9月底，系统累计审核结算单数据19730838条，排查出问题单据数5289467条。5月起正式扣款，当前已通过杭州市医疗保险信息交流平台正式扣款1898377元（5-7月）。
三、“迈大步”，切实加强医保查处力度。
一是日常稽查常抓不懈。不断加强对医保违规行为的日常督查，采用飞行检查、突击检查、网上巡查、调取监控等手段，不定时，不定期的对辖区内的定点医疗机构、定点零售药店开展全面巡查，对查实定点单位的医保违规情况，根据定点单位管理办法逐条对照进行从严、从重和就高处理，并予以通报，杜绝人情案、关系案，逐步形成对定点单位的高压监管态势。二是“亮剑”行动重拳出击。积极开展2014年基本医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动，联合公安、卫计、财政、市场监管、物价等职能部门，重点对大额票据、中药饮片、医疗费额度较高的单位和个人进行检查。截至目前，联合检查组共实地检查医保“两定”单位173家，其中，定点医疗机构43家、定点零售药店130家。查出存在医保违规问题的定点医疗机构20家、定点零售药店42家。并作出终止医保服务协议3家、暂停医保结算45家、限期整改14家，扣除相关费用41067元的处理决定，有力打击医保违规行为。三是舆论引导全员监督。加大宣传力度，利用各类新闻媒体，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保的信息，拓宽对医保违规行为的通报范围，畅通投诉举报渠道，加大对违法行为的震慑力度，减少医疗保险欺诈骗保行为的发生。加强宣传教育，形成正确的社会导向，提高全民诚信自律、合理就医、依规提供服务、维护医疗保险基金安全、坚决抵制违约违规违法行为的自觉意识，努力形成社会共同监督良好氛围切实保障医保基金安全运行。
萧山区医保监管三步走，全力保障基金运行安全
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