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医保管理作为一个世界性的难题，尚未形成一套固定的管理模式，其涉及面广、政策性强、工作环节多，成为社会各界普遍关注的焦点问题，又鉴于当前医保定点“宽进严管”要求和管理范围日益庞大的实际，如何把医保工作做好做实是摆在职能部门面前的头等大事。面对新形势和新任务，近几年来，萧山区社保部门在区委区政府的大力支持和高度重视下，主动应势求变、创新管理思路，积极探索控制医保费用增长的有效措施，突出协议管理的重要性，针对定点单位费用异常情况开展医保约谈，出台了药品电子台账管理办法，并建立了医保基金预警分析机制和违规举报奖励制度。特别是今年以来，该区按照“内外结合、审查并举”的工作思路，在完善医保费用审核办法的同时，进一步加大明察暗访力度，深入触及药品电子台账等敏感问题，有针对性地严查医保违规行为。今年前5个月，共对266家定点单位和457名参保、参合人员进行了检查，查处违规事件26起，其中暂停医保结算13家，处理参保、参合人员7人，追回违规金额6.2万余元，对医保违规行为起到了有效的震慑作用。
成绩固然可喜，但医保管理决非一片坦途，难题依然横亘。比如：从主观认识上，部分定点单位特别是药店和小型医疗点的经营者存在认识偏差，在经济利益驱使下屡现违规行为，在社会上造成不良影响；从经办力量上，与市区医保管理人员配备相比，目前萧山区“点多人少”的矛盾仍然存在；从实际操作上，一些定点单位因财务制度不健全等原因造成取证比较困难。同时，检查手段单一和一些参保人员的不理解和不配合，也给违规查处增加了难度。
针对上述情况，下一阶段，要在有效落实医保费用内审办法的同时，着重从以下几方面入手不断加强对定点单位的管理工作：一是加强源头控制。要从源头上加强医保定点管理，严格执行医保定点准入标准，合理布局、从严管理。二是夯实基础管理。一方面要经常性地督促定点单位认真校对就医凭证，严格执行售药签名制度，严把身份审核和药品登记关，并做好代配药登记等工作。另一方面，要突出药品电子台账管理，做到及时进账、随时消账、账账相符、账物相符。今后对药品进销差额较大的定点单位将进行重点审核和稽查。三是开展部门联查。联合药监、卫生、物价、税务等部门定期开展医保专项检查，严格把关药品“进销存”、药品进货渠道、处方管理、财务管理等情况，并将检查结果列为定点考核的重要依据。四是创新检查手段。采取跨时间、跨地区的方法，利用节假日或晚上等特殊时间段，到费用异常与地处偏远的定点单位重点开展暗访工作。同时，鉴于取证难等情况，可考虑为检查人员配备录音笔等设备，进一步加大明察暗访的力度。五是实施“医保管家”。 “医保管家”即医保结算视频实时监控系统。针对定点零售药店和医疗点违规问题比较突出的情况，在其工作场所设置视频设备，便于审核人员随时监控定点单位即时办理药品登记及费用结算手续，一旦发现违规行为将按有关规定进行严处。
医保管理任重道远，没有捷径，必须在探索中逐步前进。为使医保管理少走弯路，不仅需要有效的制度保证和雷厉风行的监管手段，还需要相关部门、定点单位、参保人员的共同努力和齐抓共管，更需要社会各界的全力支持和真心理解。只有全社会提高医保意识，才能形成严管严处的社会风气，才能营造良好的就医购药氛围，才能实现医保事业的健康发展！
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