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萧山规范医疗保障行为 维护参保人员权益
随着企业在职人员门诊医疗保险等制度的实施和新型农村合作医疗工作移交社保部门统一管理，萧山区已基本形成了覆盖城乡、全民共享的医疗保障体系。为更好地适应医保工作新形势和新任务的需要，有效杜绝医疗保障违规行为，共创和谐良好的就医购药环境，日前，该区社保部门出台十项措施，切实保障参保、参合人员的合法权益，确保了医保基金的安全平稳运行。 一、规范就医凭证管理。参保、参合人员在定点医疗机构门诊、住院治疗或在定点零售药店购药时，必须随带本人的《医疗保险证历本》和《社会保障卡》、《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》。 各定点医疗机构和定点零售药店必须在醒目位置悬挂“医保病人就医（购药）须知”，及时做好门诊日志。 二、严格收费和用药管理。定点医疗机构与定点零售药店要严格履行双方服务协议中的有关规定，加强医疗和购药过程的管理，不得违反价格管理规定，擅自提高收费标准。各定点医疗机构中口腔、理疗等科室以及有关专科医疗机构，在为参保、参合人员进行治疗时，必须做到治疗一次，收费一次，不得扩大或分解收费项目，不得将多次治疗的项目合并一次收费；各定点零售药店不得串换药品、套取现金，一经发现将按违规处理。 三、完善外配处方管理制度。定点零售药店要建立健全配方责任制，加强处方药的管理和销售。外配处方必须是由定点医疗机构提供的、有处方医师签字和加盖医疗机构有效印章的正规外配处方。外配处方不得擅自更改。外配处方必须经定点零售药店的药师审核、签字后，方可依据处方配售。参保人员在定点医疗机构就诊时，提出药品外配要求的，定点医疗机构必须提供规范的外配处方。外配处方至少保留两年，以备核查，一旦发现违规行为，将采取警告、暂停医保结算或停止服务协议等处理手段。 四、加强信息网络维护。定点单位要认真做好配套的计算机硬件和软件系统的信息维护工作，未经区社保中心批准，不得擅自在内部各分院（店）、医疗点联网使用医保信息系统，一经发现，将按照相关规定进行严肃处理，并取消定点资格。 五、规范医疗费用结算。参保、参合人员在定点联网的医疗机构就诊时，必须通过计算机网络进行费用结算。如遇网络故障等特殊情况时，可先进行现金垫付，事后持《医疗保险证历本》和《社会保障卡》、《新型农村合作医疗证历本》和《合作医疗卡》及经治医院的有效证明等有关资料，按规定结算。 六、严格执行定点医疗机构住院标准。定点医疗机构应严格掌握住院标准，严禁挂床及将不符合住院条件的参保、参合人员收住入院或将符合出院条件，应予出院的参保、参合人员继续滞留住院，一经发现，期间所发生的医疗费用，全额由经治医疗机构承担。 七、完善定点医疗机构自制制剂申报程序。定点医疗机构要求将自制制剂纳入医保用药范围的，必须提供药品监督管理部门核发的《医疗机构制剂许可证》、制剂批准文号及批准书复印件和物价部门审批的价格批件，并按统一规定的表式填报申请，经审核同意后，方可按规定列入医保用药范围。 八、落实定点单位电子台账系统。各定点医疗机构和定点零售药店要建立和规范各类药品“进、销、存”电子台账，做到账账相符、账证相符、账物相符。各连锁或加盟的定点零售药店和新农合各联网的社区卫生服务站，也要建立独立于总店和总院的电子台账系统，总店和总院调拨药品按正常进出货业务处理。总店与分店采用正规的调拨单往来走账。各定点医疗机构、定点零售药店和社区卫生服务站经销的医保药品，自费药品及保健品一律要求进入电子台账管理，并列入年度考核内容。 九、加强医疗保障监管力度。社保部门将在接待日常来访、受理投诉举报电话、开设电子邮箱的基础上，通过设置投诉举报箱、义务监督员暗访等方式，为广大市民提供各种反映医保违规行为的渠道。同时，将会同相关部门，继续采取明查暗访等多种形式，加强对医保定点单位医疗保障服务、管理工作的监督和检查，并将检查情况列入对定点单位年度考核的重要依据。年度考核办法将实行末位淘汰制，考核中列在末位的定点单位将被取消定点资格。 十、明确医疗保障违规处理办法。各定点医疗机构和定点零售药店要围绕协议条款和上述工作要求，在落实人员职责、开展医保服务的同时，重点做好基础管理工作，严把身份审核关、处方管理关、病历登记关、药品限制关，有效杜绝冒名购药、超量配药、以药易药和以物易药等违规事件的发生。对存在违规嫌疑的医保定点单位在调查期间暂停其医保结算；对存在违规事实的医保定点单位及参保、参合人员予以通报批评，并视情节轻重，给予警告、罚款、限期整改、暂停医保结算、停止服务协议，直至取消定点资格等处理。
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