我省新农合智能审核系统 明年起正式运行

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　　记者 苏倩

　　记者昨日从省卫计委获悉，我省于2013年组织开发的新农合智能审核系统（又称反欺诈及滥用信息系统）已于今年3月开始在各市县（区）合管办陆续试运行，该系统用于对门诊暨住院的新农合患者进行审核报销，测试运行时间为今年3月至12月底，明年1月1日正式运行。

　　据悉，新农合智能审核系统的审核规则分为政策文件规则、临床医学规则和数据模型规则等三大规则。报销病例智能审核结果分为违规报销、无疑似问题和疑似问题警示三种。违规报销病例，指明确违反当地医保政策文件规则，无需再进行人工复核单据的病例，经办机构可直接向医院拒付该病例报销费用。无疑似问题报销病例，指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，不发现问题的病例。疑似问题警示的报销病例，指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，筛查出有违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目及费用，并确定为有违规嫌疑，之后将违规嫌疑分为1至2级警示。2级为最高警示级别，审核人员需要对单据进行确认。

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