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距离医保整合完成的时间表已经过去了近9个月。究竟哪些因素导致医保整合放缓?
文/熊贵彬
2014年已经过去了近3个月。新一届中央政府决意在2013年6月底前完成的三大医保整合工作，最终放缓了步伐。
然而，节奏的调整并不意味着工作的停顿。在刚刚闭幕的全国两会上，国务院总理李克强重申：“通过改革整合城乡居民基本医疗保险（放心保）制度。”
究竟哪些因素导致医保整合放缓?放缓的背后，有着怎样的渊源、权衡?放缓，到底是无奈，还是智慧?
中央决意整合
由于历史原因，当前我国并行三种基本医疗保险制度——城镇职工基本医疗保险(下称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(下称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(下称新农合)。其中，城镇职工医保、城镇居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由国家卫生和计划生育委员会管理。
三大医保制度覆盖人群不同，筹资机制和待遇水平也有较大差异。在城镇化和社会流动加剧的大背景下，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题日益凸显。
审计署2012年发布的全国社会保障资金审计结果显示，截至2011年底，共有1086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。
此种情况下，整合三大医保制度、理顺医保管理体制的声音不绝于耳。
顺应社情民意，新一届中央政府决意整合三大医保制度，提升全民医保管理效率。
2013年3月10日，《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》提出：“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别由一个部门承担。”
此后的3月18日，李克强在新一届国务院第一次常务会议上明确提出：“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。”
3月28日，国务院办公厅发布关于《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工的通知，明确要在2013年6月底前，由中央编办牵头，限期完成三大医保的整合。由此，医保整合进入实质启动阶段。
然而，整合并不简单。众所周知，医保制度的有效实施，有赖于卫生部门和人社部门相互合作与制约，因此，整合必须听取双方意见，获得协调方案。但由于整合涉及机构和管理权限的广泛调整，卫生部门和人社部门的专家援引国际经验，展开激烈争辩。
中央编办多次召开专题座谈，就医保制度整合方案及整合后的具体负责部门，征询来自卫生、社会保障等领域专家的意见。争议的双方——人社部门和卫生部门的专家大都认为，城乡医保制度管理职责的整合，“肯定是好事”。
证据相同，结论相反
但一致同意整合的背后，却是更大的分歧：关于整合后应统归哪个部门管理，双方各不相让。原以为接管新农合乃顺理成章的人社部门，遭到卫生部门专家的有力辩驳。
据卫生部门专家提供的证据，世界上171个国家和地区中，有123个由卫生部门统筹管理或单独管理医疗保障制度。其结论是，医疗服务和医疗保障统一到卫生部门管理，是国际社会的主流做法和发展趋势。
同样是国际经验，社保部门的专家则指出，发达国家的医疗服务和医保多由不同部门管理。他们提供的资料显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过卫生部门管理的数量。尽管世界卫生组织报告曾有类似“一手托两家”的说法，但这种情况普遍存在于一般发展中国家。而发达国家，只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。在这些国家，卫生行政部门只是行业监管者，公立医疗机构自主管理，与其他医疗机构公平竞争。
社保部门的专家提出，以英国为例，虽然是公费医疗体制下的全民免费健康服务(NHS)，筹资80%来自财政，但医疗服务供给和NHS基金使用由不同主体负责，英国卫生部仅负责行业政策制定及监督。反观中国，卫生行政部门与公立医院之间“管办分开”进程迟滞，公立医院垄断医疗服务市场局面未见改变。随着医保待遇提高，医疗需求进一步释放，未来医疗费用还会继续攀升，如果没有医保管理与医疗服务供给之间的制衡，医保基金势必面临难以为继的风险，而公立医院如没有外部压力，更不会有改革的动力。
在社保方面专家看来，医保与医疗服务交由同一部门管理的条件并不具备，医保更宜交由人社部门，与卫生部门形成制衡。
这种“证据相同、结论相反”的吊诡局面，其实并不矛盾。
一方面，世界各国的医疗保障模式差别很大，真正实现全民医保的国家只占一小部分，大部分国家的医疗保障制度覆盖面不高，以医疗救助为主，其中包括美国、大部分发展中国家和贫穷国家。医疗救助一般都由政府或公共组织出资，具体的组织执行和提供服务，则由卫生系统负责。这就不难解释卫计委方面提出的“世界多数国家由卫生部门统管医疗保障制度”。本文来源：瞭望观察网
另一方面，世界上绝大部分的国家同我国政府部门的划分并不一致，甚至可以说每个国家的政府都具有自身独特的划分方式，而且我国在不同时期也有不同的职能部门划分方式。因此，将国际上千差万别的政府职能部门设置方式，硬要按照卫生部门、人社部门的两分法来套用，显然有失偏颇。在很多国家的医疗保险制度中，医疗卫生和社保机构往往合二为一，难以区分。加上单独实施医疗保险的国家，人社部门所说的更多国家由社保部门管理医保也就不难理解。
放缓不失为一种智慧
由于双方在专家层面的争执(两部委态度相对谨慎低调)，医保整合的时限悄然推迟。
面对复杂的整合形势，放缓不失为一种智慧，因为这样可以避免简单的一刀切带来“术后阵痛”，即双方继续争执、掣肘，不仅没有提高管理效率，反而降低服务质量，进而导致公众对医改的满意度下降。
纵观实施全民医保的国家(主要是发达国家和部分新兴发展中国家)，根据不同实施方式，这些国家又可进一步细分为两种类型：一是国家卫生服务模式(如英国、瑞典、捷克、马来西亚、印度等)，主要由公立医院向国民提供免费或低费的医疗服务，经费主要来自税收。二是医疗保险模式(如德国、法国、日本、阿根廷等)，主要由劳动者参加社会医疗保险，国家仅适当补助。
在国家卫生服务模式中，英国主要由卫生部门制定政策，瑞典则合并了两大部门，称作卫生和社会事务部，由其负责管理。但两个国家有一个共同特征——强调地方化管理。英国在全国设置了初级卫生托管局(PCT)，负责医疗资源分配，瑞典则由地方议会审核医疗经费预算。
在医疗保险模式中，德国和法国的很多政策虽然由卫生部门制定，但医保基金主要实行自治管理，德国由众多基金会管理，法国主要由各大工会管理。日本的社会保险机构则仅仅管理中小企业、农民、自营者的国民健康保险，公务员、大企业员工、教师、船员等的医疗保险则由基金会管理。
综上所述，全民医保的国际主流经验，既不是卫生部门管理，也不是社保部门管理，而是政府监管下的自治管理。
因此，国际经验并不能成为支撑任何一方统管医保的有力证据。实现全民医保的国家中，国家卫生服务模式主要由卫生部门管理医保，但其要义是管办分离，我们在这方面还比较薄弱;而在医疗保险模式下，则主要由社保机构作为第三方购买医院服务，但我们的人社部门在控制费用和通过购买服务提高医疗服务质量上，也还有很长的路要走。
从这个意义上，我们有必要在制衡的原则下，分类、分步地推进医保整合。
所谓分类管理，是指由人社部门管理社会保险性质的医保，卫计委系统管理卫生福利性质的医保。要达到这种状况，可以考虑分步走的策略逐步推进。随着城镇化进程的推进，在现有城镇居民医保的基础上构建城乡居民医保，适度提高缴费水平并相应提高保障水平。在此过程中，逐步引导当前新农合覆盖的大部分农村居民参加城乡居民医保，剩余的城乡困难群体则纳入医疗救助范畴。最终，城镇职工医保和城乡居民医保由人社部门管理，医疗救助和卫生福利由卫计委和民政部门承担。本文来源：瞭望观察网
而在社保部门管理城镇职工医保和城乡居民医保后，也不能“一家独大”，需要体现相互制衡的原则。即由卫计委负责医保政策的制定，比如制定医保报销目录、医保支付方式及报销水平;社保部门负责医保基金的具体经办，包括筹资和资金的具体管理与使用。这样，医保的决策、执行和监管得以分开，符合医保基金本身的运行规律。
此次医保整合之争，可谓“内热外冷”。人社部门和卫生部门的专家争执激烈，但社会反响比较平静。可见，公众并不关心由哪个部门统管医保，他们关心的是，整合后报销待遇水平会上升还是下降?医院还会不会因为医保总额包干压力而推诿患者?
我们期待，相关部门尽可能抛开部门利益，放下“管、办”之争，更多考虑合作以及必要的制衡，更多考虑如何管好、办好肩负的职责。换言之，相关部门应协同致力于提供更好的医疗服务，保持医保基金合理运行，控制医疗总费用，切实减轻患者负担，有效缓解当前日趋紧张的医、患、保之间的矛盾。□
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