直补暂停凸显新农合“短板”

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　　去年8月以来，景德镇市2家最大的医院突然对昌江区暂停了执行数年的新农合直补政策，此举导致昌江区农民在出院时不得不先缴清所有住院费用，再回当地自行报销，给患者带来了不便。

　　院方表示，由于昌江区拖欠了巨额直补款，医院无力再继续垫付，只得临时暂停新农合直补；昌江区有关部门则称，由于医疗费用上涨、新农合支付种类增多、农村人口少等原因，当地新农合资金已经出现了巨大亏空，无力支付巨额直补款。

　　面对现状，昌江区承诺将在今年3月底恢复直补；省卫计委有关部门则表示，新农合制度出现“短板”，意味着亟须进行改革，“城乡医保统一”将有效解决该问题。

　　新农合直补被叫停

　　“昌江区的新农合现在不能直补了。”2015年8月以来，每当有拿着农合证的景德镇市昌江区农民，景德镇市第一人民医院直补办的工作人员冯睿（化名）都要像这样反复告知。

　　“之前一直都能直报，怎么现在突然不可以了，我的农合证是不是没用了，参保费用白缴了？”面对质疑，冯睿十分无奈：“如果要住院，出院时你必须缴清全部费用，然后拿着相关材料到当地自行报销。”

　　作为省级定点医院，景德镇市第一人民医院已经对昌江区开通新型农村合作医疗（下称新农合）直补数年。当时，在昌江区参保了新农合的农民在该医院治疗时，出院只需要凭入院时缴纳的预交金收据到出院处对账，报销金额在结账时多退少补。

　　“这样做避免了为报销来回奔波，可以说从根本上解决农民看病难、看病贵的问题。”冯睿表示，这一惠民政策如今针对昌江区农民暂停，实属无奈之举。

　　据她介绍，实行直补的资金需要医院先行垫付。自2014年至今，景德镇市第一人民医院已经为昌江区的农民垫付了近600万元直补款。但直到现在，昌江区新农合经办机构也没能将这笔钱支付，这给医院带来沉重的经济负担。

　　“按照当初的约定，直补款要每月结清一次，我们考虑到直补是重大惠民政策，所以在对方刚开始拖欠直补款的时候，并没有立即将直补暂停，而是不断催促其缴清欠款，就这样拖了近1年，雪球越滚越大，可对方却仍然欠款，我们医院垫不起，无奈之下才暂停了直补。”冯睿说。

　　其实这并非孤例，据新法制报记者走访了解，该市其他省级定点医院同样存在该情况。“自2014年至今，昌江区已经拖欠了我们几百万元的直补款。”景德镇市第二人民医院医保科负责人表示，该院多次向昌江区相关部门讨要这笔欠款，均无果而终，于去年8月左右将昌江区的新农合直补暂停了。

　　昌江区农民报销须来回奔波

　　当地两家最大、医疗技术最好的医院对昌江区暂停了新农合直补，这给昌江区的农民带来了巨大影响。

　　“我们要先足额缴清所有的住院费用，再将住院的单据返回到所在街道（乡镇）农合部门，然后上报昌江区农医局审核后，才能报销；一个流程下来，拿到报销款至少要半年以上，时间长的近1年，既费时又费力。”当地一位农民直言。

　　此前的1月8日，一位当地网友发帖称，昌江区农民刘某，因患病于2015年下半年在景德镇第一人民医院住院。本来可以直补50%医疗费用，因医院暂停了昌江区的新农合直补，导致其在已经借了近50%医疗费用的情况下，不得不再去借剩下的医疗费用。

　　“如果可以在医院直补，我另外一半钱就不用去借了，尽管这个钱以后可以报销，可是对身体不好的我来说，要来回跑相关部门，实在太麻烦了。”刘某慨叹。

　　这名发帖网友不无担心道：“今年新农合的缴费工作已经开始，如果昌江区农民住院直报问题仍得不到解决，势必会影响到全区农民参保的积极性。”

　　新法制报记者通过查询了解到，2014年7月，省卫生和计划生育委员会（下称省卫计委）下发《关于进一步做好省级定点医院新农合直补工作的通知》（下称《通知》），要求各省级定点医院、县级新农合管理经办机构，要从维护广大参合农民利益的大局出发，真正实现参合农民“在哪住院、在哪报账”和“当天出院、当天报账”，确保这项惠民政策落实到位；要严格落实县级经办机构直补工作职责，不得以任何理由拒绝开通直补。

　　“政府部门没有考虑解决好问题，导致新农合资金出现了亏空，这让我们实在难以接受。”一位受访的昌江区农民说，“现在外地的人在我们这里住院都可以直补，我们反而不能了，这让人难以接受。”

　　农医部门发公开信致歉

　　“我们也是没有办法。”今年1月14日，昌江区农医局局长徐左军证实了上述事件，但他对此十分无奈，“昌江区农民对暂停直补十分不解，多次来反映问题，可这其中难处岂是凭我们就能解决的？”

　　据了解，2015年10月，昌江区各街道和乡镇的农医部门均张贴了《致全区农民朋友的一封信》，其中载明：前几年由于昌江区新农合资金相对充盈，为了使农民利益更大化，我区不断提高报销比例，致使新农合基金支出节节攀升，每年超支约500万元左右，现已拖欠定点医疗机构新农合补偿资金2000多万元。为此有些定点医疗机构暂停了昌江区新农合直补政策，给农民就医带来了极大不便，在此深表歉意！

　　这封公开信由昌江区新农合管理办公室印发，徐左军证实了其中内容。据他介绍，2011年至今，昌江区农民在景德镇市第三人民医院就医享受县级医院待遇，新农合报销比例高达80%；而由于前几年新农合资金充盈，为保持“以收定支，略有结余”的原则，昌江区新农合报销比例较省新农合指导意见的平均水平高出5个百分点；截至2015年，昌江区在省内、外住院可直补定点医院已达68家，这些举措都大大增高了参合农民的收益水平。

　　“近年来，由于医疗费用不断上涨，新农合支付种类增多，而昌江区属于城郊接合部，农业人口不到7万人，新农合资金总量小，致使新农合基金严重透支。”徐左军说，“新农合政策就像是个磨盘，昌江区由于盘子太小，一旦遇到情况，马上就转不动了”。

　　一个可以佐证的例子是，据昌江区吕蒙乡卫生院郑院长介绍，由于被拖欠了150余万元的直补款，导致该院曾一度拖欠了26名员工2个月工资，被用以垫付直补款，“直补不能暂停，可钱又迟迟不到账，这是没有办法的办法”。

　　为此，昌江区农医局迅速向上级新农合办汇报情况并要求协助与相关院方沟通，但是因为巨额直补款未结清，对方仍坚持暂停新农合直补，“非要把钱还清了才行”。

　　承诺3月底全部恢复直补

　　面对新农合资金亏空的现状，经昌江区区长办公会研究决定，今年起调整昌江区新农合方案，将报销比例恢复到省新农合指导意见的平均水平；此外，为了避免新农合资金持续亏空，昌江区农民在景德镇市第三人民医院就医，将可能不再享受县级医院待遇，报销比例从80%下降为50%左右。

　　“这是没有办法的办法，现在的新农合资金总量已经不能支持如此高的报销比例了。”徐左军无奈地表示，昌江区现采取的是回当地报销的政策，但是由于资金不足，导致原本20个工作日就可拿到的报销款出现了支付困难，农民要拖很长一段时间才能拿到。

　　1月14日，昌江区农医局给新法制报记者的一份回复载明：中央、省财政1100多万元资金现已及时到位，争取到今年3月底，全部恢复直补工作。

　　徐左军解释说，虽然两家医院的旧账暂时无力还清，目前正在与其协商开通新农合直补事宜，“我们首先保证不再出现新账，每月都结清新农合直补款，在此基础上，希望院方能够开通昌江区的新农合直补”。

　　新农合现“短板” 城乡医保统一可解决

　　省卫计委新农合办公室负责人曹伟表示，昌江区的情况比较罕见，凸显了新农合制度中的一个短板，“目前我省新农合实行的是县级统筹制度，农民人口少的县区新农合基金总量少，抗风险能力低，一旦出现问题，马上就会演变成大问题，新农合资金的流动就运转不了。”

　　曹伟指出，提高统筹层次，将县级统筹改变为市级统筹，可以有效解决该问题；2008年至今，省卫计委就曾向省委、省政府多次提出过该想法，但是最终没能实现。

　　“目前新农合的管理以县级为主，一旦实现了市级统筹，责任将落到市级新农合经办机构，运作、审核、管理和监督等工作量巨大，所以必须重新组建发展市级新农合经办机构。”曹伟慨叹。

　　曹伟表示，卫生部门之前就出台了相关文件规定，若新农合资金出现了支付困难，最后必须由当地政府兜底，“但如果地方政府财政紧张，无力支付，那就没有办法了。”

　　今年1月3日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）提出，将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

　　《意见》提出了“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

　　“城乡医保统一，新农合基金将和城镇医保基金融合，资金总量将大大增加，自然抗风险能力也会相应加强，从而有效弥补农民人口少的新农合短板。”曹伟说，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，这有利于提高医保基金的使用效率。

　　《意见》要求各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。业内专家认为，这一政策是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

　　文/图 首席记者郭俊

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