社会医疗保险：医保中重特大疾病如何界定?

　　社会医疗保险：医保中重特大疾病如何界定?

　　【无忧保导读】最近几日，人社部社会保障研究所在北京举办“重特大疾病保障与管理研讨会”，深入分析重特大疾病医疗保障领域的现状和面临的主要问题，交流地方经验，探讨对策措施。各地大病保险制度的实施状况如何?大病保险的性质如何界定?对此，小编对最新相关资料进行了整理，供大家参考，相关工作人员采访了人社部社会保障研究所医保研究室副主任对相关问题作出解答如下：

　　社会医疗保险：医保中重特大疾病如何界定?--重特大疾病界定有三种方式

　　提问：为了妥善解决城乡居民因重特大疾病致贫和返贫的问题，我国实施了大病保险政策。从世界各国的情况来看，重特大疾病的定义有几种?每种界定的优势和弊端是什么?

　　人社部社会保障研究所医保研究室副主任： 从世界各国的情况看，重特大疾病的界定主要有3种方式。

　　一、按疾病来界定。选择社会影响较大、费用较高、治疗方案明确有效的疾病作为重点保障的疾病。 例如2010年， 我国卫生部门先后把22种疾病纳入了新农合重点报销的大病范围。

　　二、按医疗费用来界定。自付医疗费用超过人均可支配收入，或者超过2万元，作为城乡居民大病保险的起付线。

　　三、按医疗费用占家庭经济能力的比例。世界卫生组织提出 “家庭现金医疗支出达到家庭支付能力的40%” 即可界定为重特大疾病， 而家庭支付能力是指除了维持生存需要以外的有效收入。

　　社会医疗保险：医保中重特大疾病如何界定?以上3种方式界定重特大疾病都有其优势和弊端。

　　第一种方式比较简单， 虽能够有效确定重点病种，但可能造成不同病种之间的不公平。 例如， 肺癌被纳入重大疾病，但是同样常见的、高费用的肝癌却没有被纳入。

　　第二种方式可以有效防范因病致贫，但是不利于医保基金的精细化管理，并且没有为社会影响较大和成本效果较好的项目提供优先保障，甚至还可能导致医疗服务滥用。

　　第三种方式可以为困难人群提供精准保障，提高医保基金的使用效率，但是需要对患者家庭收入进行调查，管理成本高。

　　提问：在我国大病保险实施过程中，如何界定大病保险的报销范围?

　　人社部社会保障研究所医保研究室副主任：在我国大病保险实施过程中，普遍采用了综合以上3种方式特点， 又具有可操作性的方案。一方面把自付费用超过人均可支配收入的部分纳入大病保险报销，另一方面把成本—效果较好的高费用但没有被基本医保覆盖的治疗方案进行重点报销。基于治疗方案的成本—效果来确定优先保障的项目，比简单地确定大病病种更为科学、公正。

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