50元买了学生团体保险 孩子住院遭保险公司拒赔

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　　2011年秋季开学，小刚收到了一封名为《致学生家长的一封信》。老师告知，这是保险公司委托学校分发给学生的，要转交给家长，家长看完信后，自愿决定是否购买保险。这封信是太平洋人寿重庆分公司发的。小刚的父母从信中得知主要意思为：每位学生缴纳50元，便可以参加该保险公司平安保险，期限一年。

　　想着能给孩子多提供一份身心健康保障，小刚的父母签下回执单。第二天，小刚把回执单交回学校，并缴纳保费50元。不久，保险公司统一向交纳保费的学生补发了保险单。

　　离保险最后期限不到一个月，小刚住院了。

　　2012年7月13日，小刚生病住进重庆医科大学附属儿童医院，医生诊断为尿瘘、尿道下裂，需要手术。住院5天，父母付了5700多元医疗费。他们想起了在学校购买的团体险，便向保险公司申请理赔。

　　不久，他们收到了书面回复，保险公司表示拒绝赔付。理由是：小刚本次所患尿瘘、尿道下裂疾病属于投保前就有的，这次是后续治疗，所以拒赔。想掏钱为孩子买个保障，哪知保险公司不认账。同年10月，父母以小刚名义告上法庭，要求保险公司按照家长信中的比例赔偿3441元。

　　保险公司在法庭上辩称，这个保险属于简易团体险，保险合同内容和免责条款都在保单中。既然小刚交了保费，也没提出异议，免责条款就有效。

　　保险公司称，他们接到理赔申请后，向儿童医院调查到，在小刚投保前的2010年，小刚就因尿道下裂住过院。而小刚之前的住院档案中写着“患儿出生后发现阴茎形态异常”，这表明小刚有先天性疾病和先天性畸形。这正是免责条款中确定的免赔条件，所以拒赔。

　　争议一：保单免责条款是否有效

　　渝中区法院金融法庭副庭长陈晓红称，保单免责条款中确实写明被保险人患先天性疾病、先天性畸形属于免责范围。但在给家长的信中并未写明免责条款，保险单也未对免责条款作出足以引起投保人注意的特殊处理。

　　根据保险法，对保险合同的免责条款，保险公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，或者向投保人进行口头明示。

　　由于保险公司没有证据证明向投保人作出书面或者口头说明，拒赔理由不成立。

　　争议二：形态异常不等于先天畸形

　　免责条款中提及的先天性疾病、先天性畸形是医学专业用语，判断先天性疾病需要专业知识和技能，非一般人能力所及。小刚两次入院，诊断均未提及先天性疾病、先天性畸形。不能将“形态异常”等同于“先天性疾病、先天性畸形”。

　　最后，法院判决保险公司向小刚支付保险金3441余元。

　　据悉，大多数学生家长都收到过类似的《致家长信》。陈晓红提出了三点建议，希望引起家长重视。

　　建议一、看清免责条款。这种集体式投保程序并不规范，工作人员没有见到家长，也没有给家长提示清楚。所以，家长收到类似致家长信函，最好逐条细阅，搞清楚相关保险条例，特别是免责条款，再决定是否给孩子购买。

　　建议二、保管好原始凭证。

　　建议三、家长在为孩子购买保险时，应该尽到诚实义务，在给有先天性疾病的孩子购买学生保险时，应如实告知情况。

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