保险条款太专业让患者难理解 保险公司被判赔3万元

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　　被保险人因患病实施了主动脉瓣置换术，在办理理赔时被告知该手术并非保险合同中约定的“主动脉手术”，遭到拒赔。湖北省潜江市人民法院审理后认为，对争议概念的理解应按照常理作出解释，判令保险公司应当向投保人支付重大疾病保险金3万元。

　　2011年3月，张永苏在某保险公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险，被保险人为冯志秀，保险期为终身，保险金额为1万元。合同中对承保的二十种重大疾病的名称、定义作出了详细的解释，其中约定“主动脉手术:指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”合同还约定，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。

　　后来，冯志秀经湖北省人民医院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全，医院为冯志秀行二尖瓣、主动脉瓣置换术+左心耳结扎+三尖瓣人工环形术。出院后，张永苏在办理保险理赔时遭拒，便诉至法院。

　　法院审理后认为，就非专业人员而言，通常认为，主动脉瓣就是属于主动脉的范畴。从医学上来说，主动脉瓣属于主动脉的一部分，它位于左心室和主动脉之间，非专业人员难以了解这些专业知识。保险公司的业务员签订合同时，并没有作出明确说明，导致双方对该条款的理解发生争议。合同法规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此，法院认为，被保险人所患疾病实施的主动脉瓣置换术，属于合同约定的治疗主动脉疾病的范畴。据此，法院作出了如上判决。

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