上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法2015

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上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法2015

第一条为了加强工伤人员就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时、有效的服务，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市基本医疗保险定点医疗机构为本市工伤保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。工伤人员治疗工伤应当到本市定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。

第三条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的医疗原则，接受市医疗保险监督检查所的监督检查。

第四条工伤人员治疗工伤应当使用社会保障卡(医疗保险专用卡)，特殊情况下用人单位或者工伤人员也可用现金先期支付工伤医疗费用。

第五条工伤人员治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。

本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。

第六条工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报市社会保险事业管理中心(以下简称社保经办机构)核准后，由工伤保险基金支付。

第七条从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为工伤前治疗工伤的医疗费用，由定点医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经区县人力资源和社会保障局认定为工伤后，前期从基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由社保经办机构按月从工伤保险基金退还至基本医疗保险基金。

第八条从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为工伤后治疗工伤的医疗费用，由定点医疗机构予以记账并于每月上旬向所在地区县医疗保险事务中心(以下简称区县医保经办机构)申报核定。

工伤人员治疗工伤时应当出示工伤认定书，定点医疗机构收治工伤人员时应当核对工伤人员的身份信息、工伤信息以及参保信息。

第九条区县医保经办机构应当在收到申报核定申请之日起10日内对工伤医疗费用进行初审，并将初审意见报送市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保经办机构)。

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