延期申报工伤如何填写

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　　延期申请工伤认定申请书

　　申请人：刘**，性别，男，出生年月：，民族汉，籍贯襄阳市，住址 ：，身份证号码： ，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：胡**，任党总支书记、所长职务联系电话：3605

　　请求事项： 请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由： 申请人刘**是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘**于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘**头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外 伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，

　　请予以核实认定，深表感谢!

　　此致

　　申请人(签字)：刘

　　**年月 日

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