严把“四关”，做好医保基金监管“守门员”

无忧保工伤保险早报:为切实加强医保基金监督管理，确保基金安全，维护广大群众合法权益，衢州市积极采取措施，严把四关，做好医保基金监管守门员，筑牢医保基金监管防线，规范医保基金使用和管理，确保了社保基金安全平稳运行，为保障民生、服务民生发挥了重要作用。2015年，全市城镇职工医保基金支出10.81亿元，享受待遇人数40.72万人。

一、把好医保基金监管内控关。

一是明确医保基金监督责任。医疗工伤生育待遇核发科负责医保基金日常业务审核，每月对各定点医疗机构发生的医疗费用进行初审，审核出违规费用和待核实违规费用，交定点医疗机构核实反馈后进入复审、审批，并提交结算。稽核科负责主动查处定点医药机构的违规行为，并承担医疗工伤生育待遇核发科移交的疑点线索的稽核查处工作。

二是着力推行一体化经办。实行柜员制经办模式，将所有社保业务纳入一体化信息系统办理，进一步落实分段把关、分人负责的经办管理机制，每一项业务的相邻岗位均由不同业务经办人员负责，对经办重点环节设立审核复核程序，实行双人、双岗、双控。三是定期开展内控检查。切实加强内控稽核管理，2015年以来，先后开展了一体化系统经办情况和医疗保险待遇手工报销业务等两次涉及医疗保险基金的内控专项稽核并形成书面稽核报告，相关问题得到及时整改落实。探索建立信息化内控稽核管理，在一体化信息系统中开发稽核模块，首批24条规则均已上线运行，运行以来先后抽取涉及医疗保险经办业务150余笔开展内控稽核，在进一步规范医疗保险业务经办流程，确保医保基金安全方面发挥了积极作用。

二、把好医保基金监管制度关。

一是规范定点医药机构的准入、退出和考核。在《衢州市社会保险两定单位管理办法》、《衢州市人力资源和社会保障局关于实行社会保险两定单位定点资格考核确认两公开的通知》的基础上，为进一步加强定点医药机构的准入与协议管理，5月16日，出台了《衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见》，对定点医药机构的准入条件、遴选程序、协议变更、年度考核、解除退出等予以明确，细化评分标准、强化退出机制，进一步规范医疗保险定点医药机构的协议管理。

二是规范医保稽核工作。草拟了《衢州市医疗保险违规行为处理办法》，对定点医药机构、参保单位、参保人员以及医保医师的违规行为认定、查处程序、查处办法、自由裁量权以及结果运用等相关方面内容进行了规范。目前，该办法已经征求了定点医药机构等相关单位的意见建议，待省里相关文件出台后可尽快提交研究并印发实施。建立医保稽核检查日常巡查机制，整合医保管理专业人员力量，分组分片开展定期日常巡查和现场稽核工作，重点对项目收费、中药饮片、特殊检查、医用材料、康复理疗、入院指征、冒名就医等情况开展检查。

三是实行总额控制付费和住院服务分类管理。出台《衢州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》，实行总额控制付费管理和单一方式结算。下发《关于实行定点医疗机构住院服务分类管理的通知》，对所有有住院服务的定点医疗机构综合考虑诊疗科目范围、主要服务人群、医护人员配备等相关因素，实行分类管理，根据次均费用、床日支付费用、人次人头比、床位数、就诊人头、年度总额等不同指标分类控制，引导医疗机构主动控制医疗费用快速增长势头，减少医疗保险基金不合理支付。

三、把好医保基金监管信息关。

一是实现医保智能监管。医疗保险智能审核信息系统运行以来，实现刷卡就医事前、事中、事后全过程监控，医保网上费用审核从事后审核升级为事前提醒，对全市682家定点医疗机构全部实现智能监管，首批12条智能审核规则也一并上线运行并开始正式扣款。运用医保智能审核监管平台以来，市本级智能审核的违规费用从每月10余万元下降到每月不到1万元，有效实现医疗服务收费标准、医疗保险药品目录、医疗保险服务项目目录的准确落实，大大提升了定点医疗机构监管效能，确保医疗保险基金的合理准确支付，近期已梳理出第二批10条智能审核规则并争取县意见，完成信息系统更新后将尽快实施。

二是着力发挥天眼功效。充分利用视频监控系统实时传送、保留时间长、证据不易灭失等特性，对违规违法定点医药机构开展经常性视频巡查，形成了强大的震慑力。日常稽核巡查时，在发现相关定点医药机构等涉嫌违规行为时，及时调出相关视频资料，并综合研判分析人流量、上传金额等相关信息，确定违规行为。这种实时监控手段与现有的网络筛查、实地核查、申报数据抽查等稽核手段相结合，形成了立体多元的全新定点医药机构稽查模式，充分发挥着天眼的警示作用。2016年4月，我市利用天眼查处了一起医保基金诈骗案件，姐姐冒用妹妹社保卡住院诊治，骗取医保基金15273.50元，三名涉案人员已被公安机关采取取保候审的强制措施。

四、把好定点医药机构考核关。

一是建立亮剑常态化机制。2015年以来，先后组织各县开展了市区医疗保险反欺诈联合稽核检查专项行动、市区民营医院中药饮片、中药理疗联合稽核行动、全市医疗保险反欺诈专项检查行动等多次专项整治，剑指医疗保险违规欺诈行为，挤压违规行为空间。全市共稽核检查定点医疗机构和定点零售药店共508家，拒付违规医保基金支出926万余元，责令违规医疗服务单位限期整改130家，暂停医疗定点服务3家，取消社会保险定点服务6家。开展社保缴费基数专项稽核，全市共稽核用人单位346家，涉及82842名职工，全市年增加社保基金584万元。做好养老、生育、工伤保险疑点数据核查和重复领取待遇处理，分别核查省厅下发城乡居民养老、职工养老保险疑点数据2800余人次，查处重复领取养老待遇人员47人，追回基金44.32万元；按月汇总比对全市死亡火化人员名单，共比对参保死亡未申报人员165人，防止基金流失近30万元，对17名仍在违规参保缴费的判刑人员按规定停保并追回待遇，并依法将3名诈骗社保基金的责任人员移送司法追究刑事责任。

二是规范稽核行为。稽核检查工作严格按照上级相关部门规定，明确工作流程、处理程序，实行两下两上工作法和局班子集体研究机制，客观确定违规行为和违规金额，严格控制自由裁量权，所有的违规行为均处理到位，处理结果均通过衢州人社网等媒体予以公示，营造严查严管的氛围。

三是注重考核结果运用。定点医疗机构的违规行为查处情况直接列入年度考核扣分，与年度考核等次及退出机制相挂钩。

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