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无忧保工伤保险早报:整合经办机构 破解发展难题
：作为陕西省唯一一家市级5项保险统一管理的经办机构，你们承担着西安市城镇职工和居民的养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险的经办管理服务工作，并且5项保险实行市级统筹，这就给社保经办机构提出了更高的要求。 请问， 你们是如何实现五险统一经办管理的？
佟晓霞：自实施社保制度以来，我市一直采取多险种分散经办，存在着运行成本高、基金管理风险控制难度大、 服务效能提升慢等问题，致使社保经办机构的发展态势与构建和谐社会、 加快建立覆盖城乡居民社保体系的需要逐渐背离。
基于此， 西安市委、 市政府经过多方调研， 充分论证，统筹权衡， 于2014年7月， 在合并5个社保经办机构的基础上，组建了西安市社会保险管理中心，为我市社保经办管理服务一体化建设提供了坚实的组织保障。目前，我们服务全市的参保单位2.5万家、参保人员1351万人。
： 对参保单位和参保人员来说， 整合社保经办机构， 不仅节省了办事时间， 而且避免了在5个部门间跑路。对社保经办机构来说，为参保单位和参保人员提供方便快捷的服务，才是改革的目的。在这方面你们做了哪些探讨？
佟晓霞：我们抓住机构整合的有利契机，对以前分散的经办业务进行梳理优化。 一是将原来按险种独立经办的业务，调整为按经办环节划分，以参保征缴、待遇结算、 基金核算为节点，建立以基金流向为主线、以监督管理为重点的双线并行经办流程。二是在业务调整过程中，我们强化稽核和内控职能，完善了风险防控体系，防范基金风险。 三是强化服务职能，加强综合柜员制、标准化、信息化建设， 将社保经办由管理为主向服务至上转变，构建决策、执行、 监督三位一体的工作机制。
另外，我们对养老保险、失业保险、医疗保险、 工伤保险、 生育保险的业务， 实行统一登记、 统一变更、 统一基数、 统一征缴、 统一稽核、 统一结算 五险合一 经办模式。同时，我们加强一体化管理，发挥大险种的影响力和带动作用， 采取捆绑征缴模式， 提高了各险种基金的征缴力度。
以上措施， 突显了 4个有利于 改革成效。 即有利于各类资源的优化配置；有利于统一经办流程，加强标准化建设，提高经办服务水平；有利于信息共享、精确管理， 实现对参保人员管理一生、记录一生、保障一生、服务一生的目标；有利于加强基金监管，确保基金安全运行。
医保监督联动 完善一体化机制
：在推进医疗保险、生育保险、工伤保险服务一体化管理中，你们如何紧扣医疗监督这一环节，加强事前、事中和事后监管？如何以信息化、标准化为抓手，发挥服务协议、医疗监督、智能审核、付费方式等监督作用，提升管控效能？
佟晓霞：首先，我们整合了医疗服务协议内容， 细化了条款，强化了服务协议的刚性约束。社保中心成立后， 我们规范了全市定点医疗机构服务协议管理工作，将原来职工医保和居民医保分别管理的综合服务协议、单病种协议、 门诊统筹协议，以及离休人员保障协议等进行整合，完善了工伤保险、生育保险的协议管理，构建了协议体系完备、 协议条款规范、协议主体统一、协议实施同步、协议执行刚性的管理体系，提升了协议管理的一体化水平和管控效能， 减少了定点医疗机构因开展多项工作而签订多份协议的烦琐手续。
其次， 我们强化了医疗监督， 实行动态巡查、 区县联动。为加强对 两定点单位服务行为的有效管控， 我们建立了市级社保经办机构牵头、 区县经办机构联动的巡查机制， 对所有 两定点 单位进行全覆盖、 无死角地日常巡查，对巡查中发现的问题及时通报，并且要求限期整改，防止医保基金被滥用的风险。
最后， 我们依托信息平台， 规范定点医疗机构服务行为， 控制了不合理费用支出。 从2012年起， 我们开展了定点医疗机构住院费用联网实时结算，建立了药品对照、 病种关联、耗材和项目对照等规则，建立了药品库、病种目录库和耗材库，实现了全市一个标准、一把尺子，规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了不合理费用支出，提高了医保基金的使用效率，方便了参保人员就医。
拓展实时结算 实现智能审核
：实施五险统一管理，必须有强大的信息系统做支撑， 才能为参保单位、 参保人员提供参保缴费、 及时结算、及时支付待遇等服务。在这些方面你们做了哪些创新？
佟晓霞： 自2014年以来， 我们在拓展医保联网实时结算的基础上，又启动了生育保险、工伤保险联网实时结算工作。 同时， 我们按照资源整合、 管理集约、 服务优化的思路，依托医保联网结算系统，采取项目加载、统一接口、 一体管理的方式，实现了医疗保险、工伤保险、生育保险联网工作的同开发、同对接、同结算、同监管， 为3项保险深度融合、提高信息化能力，提供了强有力的技术支撑。
2015年下半年， 我们开展了医疗费用智能审核工作，开发了智能审核系统， 制定了22条审核规则， 其中包括：违规规则6条、 可疑规则16条。 对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，提高了审核效率和准确率，减少了审核过程中人为因素的影响，降低了基金支付风险。另外， 我们将建立覆盖全市所有定点医疗机构的医保智能监控网络平台，管好用好参保人员的 救命钱。
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