骗保行为罪名适用初探

无忧保工伤保险早报：中国政法大学教授裴广川

在司法实践中，由于保险诈骗罪与普通诈骗罪存在法条竞合，因此，对于骗取保险金的行为在适用罪名的时候，存在一种误解。认为当保险人、投保人、受益人骗取保险金时，定保险诈骗罪；普通自然人犯罪主体骗取保险金时，则一律适用普通诈骗罪罪名。笔者认为，这种做法有失偏颇，谨以此文谈出我的一孔之见，以就教于国内同仁。

一

我国《刑法》第198条规定的保险诈骗行为共有五款。第一款，财产投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；第二款，投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；第三款，投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；第四款，投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；第五款，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

《刑法》第198条规定，投保人、被保险人或者受益人，实施上述任何一款保险诈骗行为，都可以适用保险诈骗罪。对投保人、被保险人、受益人之外的普通自然人骗取医保金的行为，无论既遂还是未遂都不能单独适用保险诈骗罪。但是单位可以成为第一款保险诈骗行为的犯罪主体，单位虚构保险标的骗取保险金的，对单位判处罚金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员适用保险诈骗罪。对保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假证明文件的以保险诈骗罪的共犯论处。

我国《刑法》第198条对于犯罪主体所做的规定，已经将保险诈骗罪的犯罪主体限定在投保人、被保险人、受益人，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人大和虚构保险标的，骗取医保金的单位及其直接负责的主管人员和直接责任人员。对此范围内之外的符合自然人犯罪主体条件又骗取了医保补助金的自然人，不能适用保险诈骗罪。

二

对于符合自然人犯罪主体条件的人所实施的骗保行为，所定的诈骗罪属于由保险诈骗转化来的普通诈骗罪。根据第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的《关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释》，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，应当适用《刑法》第266条所规定的诈骗罪。当前转化的条件是诈欺、伪造证明骗取医保金或其他社会保障待遇的两种行为。对于不符合上述两项转化条件的骗取医保金的行为，不能适用《刑法》第266条所规定的诈骗罪罪名。

诈骗罪与保险诈骗罪存在法条竞合。它们之间是包含和被包含的关系。应当按照具体规定优于一般规定的原则，原则上应当适用保险诈骗罪。但由于立法解释明确规定用诈欺、伪造证明方法骗取医保金的应当适用《刑法》第266条所规定的诈骗罪。这属于原则上适用保险诈骗罪的一种例外规定。

对于例外规定不符合转化条件的骗取保险金的行为不能适用诈骗罪的原因，是由于保险诈骗行为与普通诈骗行为各自的特点所决定的。

1.保险诈骗罪以保险合同为载体，对犯罪嫌疑人可控度高，破案成本低，法定刑也低，最高法定刑为有期徒刑仅为15年。诈骗罪没有保险合同这个载体，对犯罪嫌疑人可控度低，法定刑高，最高刑期则为无期徒刑。因此，在不具备法定转化条件的情况下，不能随意转化适用《刑法》第266条所规定的诈骗罪名。否则，就会颠倒刑法本身所确立的轻重均衡的罪刑结构。

2.随意将保险诈骗行为适用诈骗罪，就会使《刑法》的预见功能受到损害，使用法律适用失去正确方向，走向轻罪重判。

3.在不具备由保险诈骗行为转化为诈骗罪的法定转化条件的，骗取保险金和社会保障待遇的行为，随意适用《刑法》第266条所规定的普通诈骗罪，就会使罪刑法定原则受到损害。

用诈欺、伪造证明的方法骗取医保金的诈骗犯罪行为与《刑法》第198条所规定的保险诈骗罪的犯罪行为，在行为特征上高度重合，他们都是骗取医保金的行为，又有细微的差别。这些差别主要表现在以下三点：

1.保险诈骗有保险合同这个载体，而由保险诈骗转化为普通诈骗的诈骗行为，不以保险合同为载体，而是通过诈欺，如以借卡为名直接骗取医保金；通过伪造证明，如伪造医保卡直接骗取医保金的行为。

2.保险诈骗罪的时空特征是发生在保险和理赔全过程中，而由保险诈骗转化来的诈骗罪，只会发生在理赔阶段。根据最高人民检察院研究室1998年11月27日以[1998]高检研发第20号向河南省人民检察院作出的《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》明确规定：“行为人已经着手实施保险诈骗行为，由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的，是诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任”。转化形态的诈骗罪，不论未遂既遂，都只能发生在保险理赔阶段。

3.保险诈骗与由保险诈骗行为转化来的普通诈骗的犯罪行为，定罪程序有所不同。

根据中央三部委的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，发改价格503号文件规定，在医保经办机构与定点医院之间建立谈判机制，医保经办单位支付医保补助金的金额，在既定的限额之内协商确定。这是平等协商的民事法律关系。医院加入医保定点单位要经过社保局核批，这是管理与被管理的行政法律关系。医保经办单位依照合同有权在医院违反规定的情况下追回已经发放的医保金，并解除服务协议，这是合同违约责任；医院对医保经办单位追回已发放的医保金的决定不服的，可以向社保局申请复议，社保局根据《社会保险法》第二十五条对医院有采取行政强制措施，纪律处分和行政处罚的权利，这是行政法律关系。

只有穷尽了民事法律和行政法律救济手段，当依据前置法律程序不足以恢复被破坏了的法律秩序行为特征又与立法解释相吻合时，才可以进入刑事追究程序。而由保险诈骗行为转化来的普通诈骗罪，没有处理保险诈骗罪必须遵循的上述程序。但是，由于由保险诈骗行为转化来的诈骗犯罪，与保险诈骗行为存在着直接关联的前置关系。通过保险理赔的民事、行政程序能解决的矛盾，就不应当按刑事追究程序提起刑事案件，以诈骗罪追究刑事责任。

三

代投保人、被保险人、受益人代为领取医保补助金的现象是普遍的常见的社会现象，对其中的罪与非罪，罪名适用应当具体问题具体对待。

受投保人、被保险人、收益人委托，以保险合同为依据，代领经医保经办单位核发的医保补助金的不构成犯罪。

对于以骗取医保金为目的，实施《刑法》第198条所规定的保险诈骗行为的代领行为，应当适用保险诈骗罪，以保险诈骗罪的共犯论处，如果造成被保险人死亡、伤残、疾病的还要数罪并罚。

对于代享受公费医疗待遇的国家工作人员，通过虚填医疗所发生的费用金额，骗取资金数额较大的，适用诈骗罪。

对于在代领医保补助金之前，未向医保金经办单位附随药品医材进价发票，而医保经办单位不问成本，只根据市场流通销售价和国家规定的定额或限额所支付的医保补助金的代领行为，没有刑事责任。因为在医保范围，无论社保系统的大病保险，还是新农合的基本医疗保险的限额支付，其支付金额都不与病人时下当次医疗费用高低直接挂钩。大病保险的定额支付额是根据商业测算确定的，基本医疗保险的限额支付金额的限额是根据按病种三年前均价费用和公立医院医改政策、专家组的建议确定的。

综上所述，认为对投保人、被保险人、受益人之外的人，所实施的骗取医保补助金的行为一律适用诈骗罪的观点与立法原意不相符合；对于骗取医保金的行为适用普通诈骗罪，必须具备法定转化条件；对于在公费医疗系统中编造数据骗取医疗福利的，应当适用诈骗罪；对于在医疗保险系统中所发生的，保险代领人未附随医病成本单据，医保经办单位按定额或限额允许的幅度内支付的，代领人没有刑事责任。

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