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无忧保工伤保险早报：定点机构违法违规行为：1.人证不符诊治配药，违规收集留存社保卡。2.为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。3.以药换保健品或医疗器械用品等、以药易物套取、骗取基金；采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式套取、骗取基金。4.将应由个人支付的费用变通为不付、少付，套取统筹基金；虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记账或留存费用或采用其他各种方式套取基金；伪造、编造病历、处方等资料套取、骗取基金。5.私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医疗保险网络。6.其他违反医疗保险、卫生、药品、物价、财务等管理规定和其他不规范使用基金的行为。
参保居民违法违规行为：1.将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成基金损失的。2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为，造成基金损失的。3.采用转手倒卖药品等手段套取基金，非法牟利或不当得利的。4.采用冒名就医购药等虚假手段，骗取基金的。5.采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取基金的。6.经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。7.其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取基金，造成基金损失的行为。
本报讯下月实施的《南通市居民基本医疗保险办法》对法律责任单独立章，按照刑法、社会保险法相关规定，对定点单位服务行为、参保人员就医购药行为进行了规范，并对违法违规行为及其处理作出了明确规定。市医保中心提醒市民，社保卡只能本人使用。就医购药时，应由本人携带医保病历、社保卡到定点机构按规定直接刷卡结算；除住院外，参保居民不能将社保卡留存、存放在任何定点机构。
新办法明确规定，定点单位在对参保居民服务过程中6类行为属于违法违规，造成基金损失的，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，取消定点资格。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基金支出的，处骗取金额两倍以上五倍以下罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
而参保居民在就医、购药过程中有7类行为不可有。如果发生违法违规行为，将责令退回已由基金支付的相关医疗保险费用，视情节予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
新政还规定，参保居民发生的7类费用基金不予支付，包括应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；各类鉴定费用；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；在境外就医的医疗费用、已享受过社会医疗保险待遇的医疗费用；其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。
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