徐州医保：紧紧“握住”互联网管好百姓“救命钱”

无忧保工伤保险早报：这套“进销存”系统，目前已在全市183家一级医疗机构推广使用，真正实现了对定点药店药品经营全过程的监管，不仅加强管控药店进货渠道，遏制药品回流现象，还有效防止了定点药店销售假冒伪劣药品行为。所有账目明明白白，“乱刷卡”彻底失去藏身之处，而成效立竿见影：2012年结算费用，月均下降353.7万元；刷卡人次月均下降4万人次，当年即节省医保基金4244万元。2013年同比节省8023万元，2014年同比节省425万元。

“无盲点”，得益远程监控

“乱刷卡”现象基本销声匿迹了，新的问题又凸显出来。个别违规单位挖空心思打“时间差”，专门利用医保部门下班的时间违规操作，给查处取证带来困难。徐州市2013年又开发启用了远程视频监控系统。一个能够实现影像和实时刷卡数据同步传输、对特殊人群重点监控和视频监控市县共用平台的“医保远程视频监控中心”应运而生，并配备20名专职工作人员。该系统已在277家定点单位使用，覆盖市区所有一级定点医疗机构和定点药店，能够第一时间发现违规骗保线索，锁定违规骗保证据并依照相关规定进行查处，实现对定点单位实时在线监管。视频监控覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等各个区域，具有垂直180度水平360度旋转、22倍变焦和声音采集功能，录像存储时间可长达12个月。比如徐矿某大药房内部人员串换药品，刷卡购买的是西药，取走的却是中药枸杞，调取监控看得清清楚楚。云龙某卫生服务中心存在代非定点单位刷卡，同一人竟持有9张医保卡刷卡结算，也是难逃”法网”。

截至2015年6月底，全市远程视频监控系统共发现违规线索981例次，查实689例次，查实率70%，有效遏制了医保基金的违规使用。一级医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降，2013年较2012年下降1.05亿元，2014年较2013年下降2091万元，2015年上半年较去年同期下降187万元。目前，远程视频监控系统已延伸至徐州市属各县，今年年底前将实现全市所有辖区全覆盖。

“智能化”，管住医生之“笔”

“乱刷卡”、“以药换物”是小医院或药店的主要违规手段，而大医院存在的问题，则大处方、滥检查、小病大治，不仅造成医保基金的极大浪费，也增加了患者的负担。这是医保监管的重点，也是难点。

2014年，徐州结合实际，创造性地开发完成了“网上监控和数据挖掘智能监控系统”，实现医保监管“事先提示、事中监控预警和事后责任追溯”。尤其是，把医学知识库引入到监管程序，收录医学规则279.32万条，有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力。目前，该系统已在徐州市区所有医疗机构投入使用，通过对系统监控平台反馈数据的筛选，今年上半年共发现疑点数据4.5万条，纳入稽核的门诊疑点数据1780条，病案4974份，查处违规医疗机构114家次，违规病案1808份，涉及违约费用共计63万元。

医保智能监控系统，除了实现对部颁规则的全覆盖，还结合徐州实践，创建监控规则146条。在事先提示规则方面，创新性地开发了剩余药量提醒、检查项目同城互认提醒等20条规则。医生在开具处方或下达医嘱时，计算机系统自动将相关数据上传到医保医疗服务监控平台，并通过筛查将结果反馈到医生工作站提醒医生。该监控系统实现了统筹地区内医疗信息数据共享，医生可了解到参保人3个月内在徐州任何一家定点机构的购药信息和剩余药量，以及7日内做过的大型检查项目。在事后监控规则方面，则重点针对工作中遇到的监管难点问题，研发了中药饮片管理、病种关联、高额耗材及项目对照和价格监控规则等。此外，还开发了临床路径和单病种费用管理功能。

通过对医疗机构上传的病种费用统计分析，为医保政策制定、价格谈判机制建立、付费方式改革等提供基准数据和政策依据；通过对单病种结算的监控，可对医疗机构不按照临床按路径施治、缩减医疗服务等行为进行管理。目前，医保智能监控系统已将工伤职工、伤残军人的医疗费用纳入监控范围，今年年底前将覆盖全市，真正实现医疗、工伤、生育保险“全市一体化智能监控管理。”

智能监控系统实施一年多来效果显著。职工医保、居民医保在出院人次、医保总费用、医保住院统筹基金使用等核心指标的增长率上，均出现较大幅度回落。今年上半年与去年同期相比，职工医保出院人次增长率由36.5%降至16.1%。居民医保出院人次增长率由38.1%降至12.7%。职工医保总费用增长率由36.2%降至19.5%。居民医保总费用增长率由41%降至16.3%。职工医保住院统筹基金增长率由36.8%降至20.3%。居民医保住院统筹基金增长率由37.7%降至16.6%。

“法治化”，实现从乱到治

徐州将医保管理纳入法治轨道，实行内控、外联两条线监管。

对内，实施风险管理，加强内审内控，规范权力运行，对工作中发现的漏洞及时补防，对骗保行为严查重处。近3年来，解除和暂停定点协议19家，处罚违规医生22人。建立“黑名单”制度，暂停150名违规参保人员的医保卡刷卡功能，并在媒体上公示。对于“乱刷卡”的个人，实行手机推送信息预警，并开展针对性约谈。2014至2015年6月底，共约谈了441名“乱刷卡”人员。建立“门慢、门特”病人年审和退出机制，取消、变更待遇7380人，年节省医保基金4428万元。

对外，实行部门联合监督。建立人社、卫生、药监、物价4部门联席会议制度，对医院、药店实施综合治理，处罚结果共用，形成监管合力，最大限度挤压违规空间。联合市法院、检察院、公安、监察、卫生、药监等7部门下发《关于依法惩处骗取医保基金行为的通告》，对医保领域存在的违法违纪行为进行全方位监管。

在查处案件过程中，主动作为、冲破阻力、从重从严、一查到底。目前，已立案查处8起，涉案人员37人，判刑29人，有力震慑了违规骗保行为，形成医疗机构、参保人员自觉遵守和执行医保政策的良好局面。

通过近几年的有效监管，徐州每年节约“不合理支出”亿元以上。该市将节约下来的有限的医保基金，全部用在“真正需要看病的人”身上，不断提高医保待遇水平，努力做到小病“方便看”、大病“不致贫”。建立了职工医保补充保险、居民医保大病保险长效机制，真正为大病患者减负，时现暖流涌动。从2012至今，徐州共开展了3次补助，共有2.87万名重病参保群众获得1.72亿元的补助。为让受助群众及时领取补助资金，还专门登报广而告之，专门电话通知，专门组织发放。有些大病患者在被通知领取“二次补助”资金时，常常先是不敢相信，后又感激不尽。徐州市还对收治“急危重症”的定点医疗机构，每年给予5000万元专项补助，累计已补助1.5亿元，近4年来从未出现医院推诿重病参保人员的现象。

在“异地联网结算”这一热点问题上，徐州也迈出了实质性的一步。目前，城镇职工基本医疗保险省内异地就医联网结算率达到80%。2014年实现异地联网结算29725人次，结算金额2691.6万元。并实现了与山东济宁、枣庄和安徽淮北、宿州等市的医保联网结算，年底前还将完成与上海的异地就医结算工作，进一步提升徐州作为淮海经济区医疗中心的服务功能。

徐州医保监管的做法和经验，引起了各级领导和媒体的广泛关注。《人民日报》、《新华日报》、《中国劳动保障报》等主流媒体先后20余次介绍徐州医保监管经验。国家人社部和江苏省政府等领导来徐州视察时，都予以充分肯定和赞扬。今年2月4日，省政府负责人来徐州调研人社工作时指出：徐州的医保监管做法是成功的，这是工作方向、也是医改的重点，要把徐州好的经验做法在全省推广。

“风霜雪雨人生路，医疗保险伴您行。”随着我国医疗保险制度改革的不断深化，徐州必将在当前和今后的工作实践中，更加注重运用互联网思维，不断完善医保智能监控等系统，管好、用足老百姓的“救命钱”，最大程度发挥医保基金的保障作用，向“人人享有更高更好的医保水平”迈进，努力奏响中国梦的徐州医保最强音！

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