当好“把门员” 管好“保命钱”

无忧保劳工保障早报：近年来，山东省菏泽自城乡居民医保整合后，坚持当好把门员，管好百姓保命钱，着力强化医保基金管理。截至目前，依法查处违法违纪案件725起，追缴违规金额96.24万元；暂停执业2人、记大过6人、记过31人；撤销定点资格49家，责令整改定点医疗机构248家，确保了社保基金的安全运行。

　　严查定点机构，防止参保人员小病大治

　　该局针对群众反映的医保违规行为，切实规范定点医疗机构诊疗行为，组建了医疗保险管理办公室，加强对定点医疗机构住院参保患者的巡查力度，配备了专职医保管理人员，按要求在显要位置悬挂定点医疗服务机构标牌，并设有医保政策宣传栏和投诉箱。按规定由专人办理参保患者的入院手续，认真做到人、证、病、药四相符，防止冒名顶替、挂床住院现象发生。对发现有个别定点医疗机构存在虚假病历、诱导并提供过度医疗服务、对住院参保患者管理松散、理疗项目多、入院24小时内没有上传住院信息、没有给患者打印每日费用清单等问题。该区人社局医保处将检查发现的问题及时反馈给相关医院，坚持边查边改，督促其限时整改；对存在违规行为的定点医疗机构根据协议规定进行处罚。

　　注重加强对定点医疗机构网上监督力度，将费用审核、住院巡查信息及时公布，将加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行核对，严禁将自费项目改为报销项目、套换项目收费。同时，要求临床医师要严格执行医保药品目录和诊疗项目，坚持因病施治，合理用药、合理检查、合规治疗，并通过媒体向群众公布投诉举报电话，接受社会监督。为防止参保人员小病大治，该局医保处对辖区内定点医疗机构进行检查，重点查处住院参保患者在床情况、核对住院患者身份、入院时间及病情，了解住院患者检查、治疗、用药情况是否存在过度医疗。同时，巡查组还对住院参保患者的病历资料、处方等进行了抽查，严防小病大治、不合理治疗和违规用药等行为的发生。

　　创新管理，积极探索和完善医疗服务模式

　　去年，该市把各县新型农村合作医疗管理中心并入医疗保险管理中心管理，并将城镇居民的医保制度和新农合制度进行整合。机构合并统一，克服了医保机构重叠，减少了管理成本，加强了基金监管，畅通了小病卫生院、大病县医院，疑难杂症才到大医院渠道。

　　合并后的医疗保险管理机构，以新建企业和非公企业从业人员、进城农民工为扩面重点，以督促生产经营正常企业足额缴纳医疗保险为征缴重点，以破产企业资产变现和困难企业拆迁补偿为清欠重点，推动扩面征缴工作取得新进展。完善个体灵活就业人员缴费政策，提高农民工医疗保险、工伤保险参保率，努力实现应保尽保。重点做好建筑业等高风险行业，特别是农民工参加工伤保险，力争实现社保人员全覆盖。实行报销比例与缴费多少适当挂钩办法，进一步向低收入群体倾斜，引导参保人员长缴费、多缴费。探索研究制定失业人员医疗保险调查制度，完善失业人员享受医疗保险机制。巩固深化居民基本医疗保险整合成果，完善落实被征地农民医疗保险保障政策。进一步完善居民医保政策体系，提高居民医疗保险待遇。加强居民医保信息平台建设，建成覆盖全市居民医保结算网络，实现参保居民住院医疗费用即时报销。强化居民医保服务网络化监管，保证居民医保工作平稳运行。完善医疗保险基金预算制度，加强内控管理，严肃查处欺诈、套取基金等各种违法行为，推进建立本级监督、科技监督、事中监督，确保基金安全运行。

　　实行共通互联，完成大医保系统全市联网，实现平稳运行，加强信息管理设施建设，逐步建立全市统一的医疗保险费用结算系统，实现异地就医即时结算，解决参保群众异地就医购药的困难。探索跨统筹区域协议管理办法，加强就医管理，加强对一卡通医疗费用和往来结算资金的稽核。菏泽加强城镇居民医保转诊管理和协调，明显降低医、患转诊矛盾;加强参保患者在院管理，提高诊疗规范性;加强首诊医院结余费用管理，明确使用方向;根据上级补助资金提标情况适时调整城镇居民医保待遇政策，更好地保障参保人员医疗需求。进一步完善城镇居民医保门诊统筹政策。根据中央和省要求，结合市门诊统筹实践经验，合理调整、完善城镇居民医保门诊统筹待遇政策和管理办法。菏泽研究探讨，加快付费方式改革推进步伐。结合基金预算管理探索总额预付办法，逐步扩大实行费用总额包干结算，探索一次性医用材料团购办法;结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费办法;结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要落实住院自付费用封顶政策，建立风险共担机制。明确不同付费方式下的医疗服务重点监管环节，完善考核检查指标体系和定点服务协议内容。积极探索和完善新的审计模式，以业务流程为主线，从业务数据入手，有效结合财务收支审计和医疗费用审核，提高医保基金审计效果;定期不定期的开展医保基金反欺诈专项检查，开展医保基金专项检查，深入定点医疗机构和协议零售药店进行抽查、突击检查。

　　当好守护神，构筑防护墙

　　医疗保险管理机构认真开展保险基金结算支付稽核检查，加强社保基金管理制度建设，当好 守门人，管好用好 保命钱，努力构筑医保基金防护墙，确保医保专项资金专款专用。健全完善了资金拨付管理、资金使用监督、资金拨付公示、资金支出结果报告、资金监督管理质询、问责跟踪反馈等制度，将受理、审核、补贴、监督等工作纳入实名制管理，建立健全就业资金内部控制机制，有效保证就业资金的安全与完整。

　　将医保监督前移，向城区各大医院派驻医保专管员，与院方和患者零距离接触。把事后监督变为事中监督，最大程度防止医保基金流失。加强医疗保险基金征收稽核，发现问题紧咬不放，一查到底。菏泽提高医保基金征收抽审率，规范基金征缴行为，确保基金应收尽收。建立了医疗保险诚信体系，将医保定点医疗机构及个人纳入诚信监控档案。对医保骗保零容忍，对定点机构违反医保政策和医保服务协议的行为，视情形给予暂停医保服务直至取消定点资格，造成医保基金损失的，由医疗保险经办机构按规定追回非法所得;对开具虚假处方、故意分解处方、超量开药、重复开药等行为的医师，停止违规医保医师的医保处方权;对参保人员将医保卡等医保凭证出借给他人使用，处以退回违规费用、警告、100元至1万元以下罚款，对出借冒用、伪造变造医保凭证等诈骗行为情节严重的，依法追究刑事责任。

　　日前，该市人社局联合工商局开展了堵塞用医保卡消费集中专项整治行动，对菏泽范围内的药店进行拉网式检查，对无证照、超范围经营药店进行了立案查处，进一步堵塞用医保卡消费导致的医保基金流失黑洞，共检查药店196户，出动执法人员593人次，规范经营行为652户，立案查处19户。针对比较容易出现骗保的外伤鉴定，他们对每起外伤医疗报销均要进行逐一调查核实，全部进行张榜公示并有周边邻居群众签字作证，至今累计稽核意外伤害医疗费用2000多例，追回基金35多万元。菏泽一系列措施的实行，控制了医疗费用支出，保证了基金安全廉洁高效运行，提高了经办机构的支付能力。

　　不断加强经办机构能力建设，努力提升医疗保险服务效能。菏泽人社局积极开展创人民满意医保等活动，把人民群众的切身感受作为医保改革是否成功的度量衡，切实转变观念、转变职能、转变作风，设身处地替群众着想，实现了医保费用即时报销，方便了群众，解决了患者大病无钱垫付的问题，参保人员拍手欢迎，并在全省超前完成了原新农合职能、机构、人员、编制、基金、信息等方面的整体移交，统一了居民大病保险补偿政策，启动了20类重大疾病的医疗保险费用报销，与34家市、县区定点医疗机构联网上线，实现了互联互通和即时报销。

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