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无忧保劳工保障早报：竹山县2008年启动城镇居民医疗保险以来，医保政策不断完善，参保人员逐年增加，医保待遇稳步提高。今年，竹山县医保局从群众反映最强烈的问题入手，从方便群众办事入手，打通联系服务群众最后一公里，进一步优化医保政策，优化服务流程，为群众提供优质、高效、便捷、温馨的服务。
直接结算，直通省城
近日，竹山县定居省城武汉的退休职工罗某给县医保局打来电话反馈说，他在武汉大学中南医院住院的医疗费用在医院直接核销了，同时称赞这一政策的实行极大地方便了像他这样常驻武汉的职工，不但减轻了患者垫支医药费的压力，还避免了来回跑路。
今年以来，竹山县医保局认真贯彻落实中央、省、市《深化医疗卫生体制改革的决定》，按照建立异地就医结算机制的要求，规范医疗保险异地就医结算管理，遵循参保地的政策，就医地的管理，信息化的结算原则，依托省内异地就医联网结算信息系统，竹山与武汉大学中南医院、协和医院、广州军区武汉总医院、武警湖北省总队医院、武汉市亚洲心脏病医院等19家医疗机构实现了我县参保患者武汉就医联网结算。
实行异地就医医疗费用联网即时结算后，参保人员在异地就医时只需支付个人应承担的医药费用，不需先行垫付费用再回原参保地报销。把个人全额垫付医疗费用、再回原参保地报销两个环节变为直接结算一个环节，大大简化了参保人员医疗费用结算报销的流程，一举解决群众反映突出的垫支、跑腿花路费问题，为参保患者提供简便快捷的异地就医服务。同时，利用信息网络对异地就医医疗消费的过程实行实时监控，还能杜绝虚假发票的报销，堵住漏洞。
截止目前，竹山县参保患者在省城异地就医35人，结算42人次，住院总费用72万元，统筹支付55万元，为参保患者减少往返费用3万余元。
居民大病，上不封顶
8月14日，城关镇居民陈某某到县医保局核销北京外诊的医药费，当得知可以核销16.4万元后，用怀疑的口气问医保窗口工作人员：居民医保不是最高支付限额为9万元吗？怎么可以核销这么多？窗口工作人员解释道：我县今年居民医保启动了大病保险，现在报销上不封顶，您这次共花了医药费27.04万元，出去自费部分，基本医疗保险基金核销了5.8万元，大病保险核销了10.6万元，合计核销16.4万元......
原来，7月底我县医保局和中国人民财产保险股份有限公司竹山支公司签订协议，竹山县医保局作为投保人，按照每人每年30元的标准为所有参加城镇居民基本医疗保险的人员投保大病保险，参保人员不需另行缴纳大病保险费。一个保险年度内，参保患者符合大病报销范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算、上不封顶。
该协议约定，起付标准为8000元，一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元的部分赔付50%，30000-50000元的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。符合大病报销范围的累计个人自付费用是指住院费用中按比例由个人负担部分、特殊慢性病按比例由个人负担部分、部分使用乙类药品和部分付费项目由个人先负担10%部分、转外就医个人先自付10%部分以及基本医疗保险封顶线以上费用。
同时，协议双方采取联合办公的形式开展居民大病保险的管理与服务工作。保险公司遵循医保局现行的医疗保险网络和流程来处理大病保险费用结算事宜，提供一站式即时结算，最大限度地为被保险人提供服务。被保险人在各定点医疗机构、异地联网结算的大病医疗费用，患者出院时直接在医院结算。由医保局提供相关报表申请理赔后，医保局再和定点医疗机构结算。被保险人异地就医发生的大病保险费用，医保局按基本医疗保险规定进入医保网络结算，达到大病以上的费用由医保局提供相关报表申请理赔，保险公司10个工作日内赔付到位。
据统计，截止目前，已累计赔付居民大病保险费70多万元，居民医保的综合保险比例提高了5%左右，有效的缓解了广大城镇居民看病的经济负担，特别是患大病患者的经济压力，防止因病返贫，因病致贫,得到了广大群众的点赞。
群众的事，我们跑路
你的核销资料是完整、齐全的，请你在确认一下你的银行账户，如无误，就可以回家了，五个工作日后到银行查询核销的钱到没到位就行了。
这就好了，不需要找领导签字？
到领导那签字，这路我们帮你跑。
那好，那谢谢你们了，我走了
这是8月5日，一个在省外住院患者到竹山县政务大厅医保医保窗口办事和工作人员的对话。
过去，像这样外诊核销的都是自己找了分管领导签字，找主要领导签字，再到财务部门开票，再到银行取钱，这一趟下来，顺利的没有半天也办不好，更别说领导下乡等特殊情况了。
现在，只要资料完整，齐全，群众把资料交大厅后，由工作人员负责找领导签字，财务室直接把核销的基金划拨到患者的银行卡上，不用患者跑路。
从今年5月起，竹山县医保局将所有对外服务业务重新梳理，整合到大厅办理，实现一站式服务，所有涉及到审批签字的项目由窗口工作人员跑路办理，杜绝群众来回跑，上下找，打通联系服务群众最后一公里。全面优化业务工作流程，制作办理指南和规程，对各项业务限定办结时间，使服务方式更便民，使服务对象办事更快捷。大厅各窗口实行AB角互换机制，每个窗口由两人以上负责，互为AB角，当A角不在岗的情况下由B角负责补位，相互进行业务学习，前来办事的群众不用担心没人在岗，更不会跑冤枉路。在窗口倡导微笑服务、亲情服务、贴身服务，工作人员统一工装、挂牌上岗，切实为群众提供优质、高效、便捷、温馨的服务。真正做到了方便办事群众，让服务对象少跑一趟路，少排一次队，少等一分钟。
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