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无忧保劳工保障早报：医疗保险基金是参保人员的救命钱 。管好用好医疗保险基金是各级医疗保险经办机构的重要职责。近两年来，山东省肥城市按照泰安市关于医疗保险市级统筹的有关规定，全面实施市级统筹政策，实现了医疗保险缴费比例、待遇水平、基金管理、经办流程、统筹项目和信息系统六统一,大幅提高了桃乡城镇职工、城镇居民的医疗保险待遇。但由于该市对定点医院管理松散、一直实行按项目、人头付费等原因，医疗保险基金结余并不多，医保待遇水平与泰安市拉平后，出现收不抵支风险，医保基金管理面临巨大压力。面对严峻形势，肥城市社会保险事业处在局党委的正确领导下，紧紧抓住医疗保险基金管理关键环节，瞄准协议管理、结算管理、监督管理三个重点，先后砍出三板斧，砍出了一条加强医保基金监管的新路子，大大增强了医保基金服务职工群众的支撑能力。 一板斧 管理协议化变松散管理为长效管理 实行定点医疗机构协议化管理，有利于增强各定点医院自我管理、自我约束能力。目前，肥城市35家定点医疗机构，全部实行了协议管理。一是细化协议内容，实现一院一议。在医疗服务管理过程中，定点医疗机构是服务参保职工的载体，服务协议是医、保之间的桥梁与纽带，协议条款是协议的关键，肥城市根据各个定点医疗机构不同特点，对协议条款不断修订完善，细化管理项目，量化管理指标，明确处理办法，使协议全面、完整、规范，做到一院一议。二是不断充实完善医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制，并按照省级分级考核要求，进一步细化了协议条款和考核办法，进一步提高了定点医院的服务水平。目前，各定点医院都成立了领导小组，设立了医保服务窗口，制定完善了内部管理制度，推广了信用等级制度和医保医师制度。三是督促落实协议，把执行协议变成自觉行动。通过召开定点医疗机构座谈会，深入医院科室培训，发放宣传材料等形式，使各定点医疗机构进一步增强协议意识，自觉履行协议，主动把协议内容分解到各项管理措施中，变要我执行为我要执行。截止目前，肥城市已与35家定点医疗机构签订了服务协议，各定点医疗机构与医保医师签订了服务协议，28.9万名参保人员的医保服务网络已经形成。 两板斧 结算科学化变后付制为定额弹性制 医疗费用结算时整个医保管理工作的核心。今年开，肥城市一直实行后付制的结算管理办法，医疗费用增长较快。通过分析，肥城市5家定点医院医疗费用支出占全市总支出的80%，只要把这5家医院管理好了，就相当于牵住了管理的牛鼻子。在学习借鉴先进经验的基础上，对5家定点医院实行了医疗费用定额结算管理制度。参照近几年各定点医疗机构业务的历史数据并考虑发展需要，设立一个基本合理的增幅上限，合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。在医疗费用结算方面，实行年度总量控制、月度费用暂结的制度。年终清算时，在总量调控原则下，对定点医院住院费用结算实行弹性管理，合理结余给予奖励、合理超支适当补偿。新的结算办法，可操作性强，有效规范了医疗行为，杜绝了个别医院和个人投机取巧钻空子，保障了医保基金合理有效使用。实施定额结算、弹性管理结算办法后，肥城市人均住院费用6764元，比上年降低1776元，降幅20.8%，新结算办法收到明显成效。 三板斧 监督动态化变事后监督为即时监督 一是严把医疗费报销关。进一步完善三审两核一签字审核结算办法，规范基金支出工作程序，严格审核医疗费支出凭据，发现疑问，及时约谈开方医师，对于存在问题，是情节轻重予以处罚，直至终止与定点医院的协议关系。二是建立基金收支预警制度，按月、季、年参保人员缴费基数、退休人员所占比例、参保人员住院率、进入大额救助人数所占比例等12项指标进行科学监测和分析，确保基金结余控制在合理范围内。三是对定点医院机构实行分级管理。按照上级文件要求，组织全市35家定点医疗机构进行年度考核，按四个等级进行评价分级，并实施相应的管理措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。四是及时与定点医疗机构沟通。定期召开定点医疗机构主要负责人例会，交流履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。通过主要负责人例会制度，促使定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗服务行为。 肥城市通过加强对定点医疗机构的管理，定点医疗机构、医保医师费用控制意识明显增强，把提供质优价廉医疗服务逐步变成自觉行为，医疗费用迅猛增长势头得到遏制，有力地促进了医保制度健康运行。
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