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无忧保劳工保障早报：近年来，河南省西峡县社保中心坚持以人为本、科学发展，始终把医保基金安全有序运行作为重中之重，灵活运用加减乘除四法，坚决做到以收定支、收支平衡、略有结余，有力推进了全县医保工作的全面发展。 善于做好加法，确保应保尽保，增加基金收入 为有源头活水来。做好基金征缴工作，增加基金收入是算好医保基金帐的前提条件。为此，西峡县社保中心多措并举，确保应保尽保。一是明确责任。中心主任总负责，主管副主任具体抓，业务股室牵头，其他股室配合，把职工医保和居民医保的征缴任务量化分解，使人人有责任，人人有任务。二是积极宣传。明确宣传任务，突出宣传重点，创新宣传方式，营造宣传氛围，通过全方位、广覆盖、多手段的宣传，引导广大职工和群众参保缴费。三是落实待遇。坚决做到医疗保险待遇按时足额落实，使广大参保职工和群众看到实实在在的好处，提高他们参保缴费的积极性。四是强化稽核。深入企业、社区、学校了解情况，核实缴费人数和缴费基数，做到应收尽收。截止目前，全县参加职工医保和居民医保达52716人，比上年度49384人增加3332人；医保基金共征缴5143万元，比上年度3928万元增加1215万元，保持了参保人数和征缴基金连年双增长的势头，不断做大蛋糕，夯实基础。 巧于做好减法，科学调整政策，减轻支出压力 合理科学制定医保政策是算好医保基金帐的关键因素。起付标准、报销比例等限制因素设置的过严，会降低到群众的享受待遇，设置的过松，又会促使医患双方产生过度消费的心理暗示，导致医疗费用人为的快速增长，增大医保基金的支付压力。西峡县社保中心根据近几年基金收支情况和定点医院医疗费用增长情况，深入调查研究，认真分析测算，准确把握平衡，结合本地实际，科学制定医保政策。2008年，职工医保年支付最高限额提高至18.5万元，第一次住院起付标准由原来的500元降至400元，基金支付压力骤增。为此，西峡县实行医疗费用分段报销，即：起付线至3000元，报销比例90%；3001元至10000元，报销比例85%；10001元至20000元，报销比例80%；20001元至最高限额，报销比例85%。在此基础上，退休职工的报销比例再增加5%，选择二级以上定点医院，每高一级在上述规定支付标准内报销比例降低5%，实行两头高，中间低；本地高，异地低的报销办法。居民医保则按医院等级实行不同报销比例的办法，一、二、三级医院起付线按200元、300元、500元依次增加，报销比例按70%、65%、60%依次降低。由于掌握住政策调控的平衡点，使医保政策既突出重点又兼顾平衡，既提高了参保人员的享受待遇，又减轻了医保基金支付的压力。 精于做好乘法，创新结算方式，提高使用效率 科学的结算方式是算好医保基金帐的有效手段。为发挥结算方式的调节作用，提高医保基金使用效率，发挥医保基金的乘数效应，西峡县社保中心实施总量控制，定额结算，超支分担，节余奖励的结算办法。实施两个控制：对住院人数实行住院比率控制，规定住院人数不超过参保人数的5%，对住院人均费用实行总额控制，参保人员在定点医院住院一人次，医保基金支付控制为3000元。医保基金如果超支，超出部分由医保中心和定点医院按比例分担，超10%以内，医保基金和定点医院按5:5分担，超20%以内，按4:6分担，超30%以内，按3:7分担，超30%以上，由定点医院全部负担。另外，对恶性肿瘤、器官移植抗排异、肾功能不全血液透析等特别重大疾病所发生的费用，超过定额包干部分按5:5比例分担。通过改革结算方式，有效控制了定点医院诱导消费，刺激消费，有力抑制了医疗费用恶性增长的不良势头，大大提高医保基金的使用效率。 勇于做好除法，加强两定管理，清除违规支出 加强对定点医院和定点药店的管理是算好医保基金帐的重要保障。西峡县实行1234管理模式，即：一自由：参保职工和居民可自由选择定点医院。两监督：监督服务质量，监督自费比例。三目录：严格按照《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》三个目录用药和治疗。四制度：一是工作流程制度。要求个定点医院和药店严格按医保刷卡、门诊、住院、转诊转院的规章制度和具体要求操作，对违反规定的医疗费用不予支付。二是网络管理制度。要求各定点医院和药店配备计算机网络管理专职技术人员，每天上传信息必须及时准确详实，严格医保IC卡管理。三是检查考核制度。坚持实行定期检查和考核，增加不定期突击检查的次数，提高检查抽取的比例，发现问题及时要求整改。医保基金每月支付医疗费用时先按90%支付，其余10%根据平时和年底检查的情况再行兑现，考核不及格的将扣除该定点医院质量保证金。四是投诉举报制度。向社会公开投诉举报电话，在各定点医院设立投诉举报信箱，随时接受社会各界的监督。对举报的问题进行调查，一经查实，追究相关人员责任，严肃处理，并对举报人实施奖励。通过严格管理，增强两定单位工作人员的责任心，自觉严格把关、严格核算，坚决清除基金违规支出现象。 西峡县社保中心通过做好加减乘除法，不仅提高了参保职工和居民的享受待遇，而且盘活了医保基金，增强了医保基金支付能力，使医保基金支出更加合理，并且有效遏制了不合理、不规范医疗行为的发生，清除了不合理费用支出。更为重要的是，西峡医保正遵循大数法则的原则科学发展，实现了参保人数多征缴基金多享受待遇高群众更受益参保更积极的良性循环。
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