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无忧保劳工保障早报：山东威海市2008年被确定为全国城镇居民医疗保险试点城市，在低水平、广覆盖、保基本、保大病 的原则下，建立了城镇居民医疗保险制度，经过三年的运行，实现了医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的目标。随着社会经济的发展，参保居民提出了自主选择就医方式的要求，为保证在基金平稳支出的基础上，满足参保人员的合理需求，今年7月该市对城镇居民医疗保险现有管理方式进行了适度调整，到目前，基金运行平稳，居民就医方便，待遇水平明显提高，社会反映良好。 该市城镇居民医疗保险制度运行初期，选择了参保人自选合同医院的管理办法，具体方法：参保居民按个人意愿，从公布的定点医疗机构中选择一处作为本人的合同医院。合同医院每年年底选择一次，选定后一年不变。参保人员因病情危急无法到合同医院住院的，可就近治疗，病情稳定后按合同医院要求转回合同医院继续治疗。参保人员因病情需要转往合同医院以外检查、治疗的，需经合同医院批准。该办法的优点是：由于该办法以选择定点医院的人数，作为对定点医院支付医疗费用的依据，调动了定点医院控费的积极性，达到了以较低筹资标准实现较适宜待遇水平的目的。对保障制度初期的平稳运行起到了积极作用。经三年的运行该办法的缺点也逐渐显现：一是参保人选择合同医院具有盲目性。由于对未来发病的不可预知，多数参保人员盲目选择综合性大医院，由于每家医院专业特点不同，发生的疾病又不一定适合在大医院治疗，这就给参保居民就医选择带来不便。二是发生急诊、转院时就医手续复杂，导致了就医不便。另外由于市区定点医院的位置集中，病人急诊时是否属于就近就医有较大争议；同时市区内几家医院医疗技术水平相差无几，参保居民是否应该办理市内转诊转院也有争议。三是由于选择三级医院的参保人较多，而三级医院收费较高，导致医疗费用支出较多。 鉴于以上问题，经过深入研究测算，该市从7月1日开始，取消了城镇居民医疗保险的合同医院管理，参保城镇居民在参保地可根据需要在任何定点医院就医治疗。本市范围内的异地就医也有政策安排，设立了接转诊医院，在全市范围内，参保居民不论是异地居住、意外伤害还是转诊转院，只要是在转接诊医院治疗的，发生的医疗费用都可在医院直接结算，个人只需支付个人负担部分，该办法省去了个人垫付资金和到经办机构报销的麻烦，方便了群众，减轻了个人负担，让城镇居民看病就医更加方便。 取消合同医院的限制后，参保居民自主选择定点医院就医，各医院住院病人出现合理的分流，专科医院住院人次增加，综合医院住院人次降低。如威海市传染病医院上半年月均住院人次3人，8月份住院人次11人，增幅近4倍；威海市肿瘤医院上半年月均住院人次13人，8月份住院人次40人，增幅3倍；威海市精神病医院上半年月均住院人次65人，8月份住院人次106人，增幅2倍。三级综合医院威海市市立医院等大医院住院人次明显减少，这样就使人均费用明显降低。2011年上半年城镇居民人均费用为5364元，8月份人均费用为5014元，人均降低350元。从定额结余数字分析看，仅7、8两月医疗总费用定额结余200.36万元，折算成统筹费用为84.15万元，较上半年定额结余54.33万元，还多结余38.82万元。政策调整后至今，城镇居民医疗保险投诉率为0，群众满意度明显提高。 设立合同医院管理办法的初衷是为了控制医疗费用，但是从取消合同医院后几个月运行情况来看，居民住院人均费用不但没有上升，反而较上半年大幅降低，取消合同医院的限制不仅方便了广大参保居民，更使医疗费用得到了很好的控制，切实解决了城镇居民看病难和看病贵的问题。
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