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郑州市工伤保险待遇处业务经办指南及要求
第一项 申请转诊转院
申报材料
(1)《工伤职工转诊转院申请表》;
(2)工伤认定书或老工伤人员纳入表。
受理条件
因伤(病)情需要转往同级专科医院或上级医院治疗。
办理地点
郑州市社会保险办事大厅3楼9号窗口
政策依据
(1)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(2)《关于印发〈河南省工伤职工转诊转院管理暂行办法〉的通知》(豫劳社工伤[2005]11号)。
第二项 异地居住就医申请
申报材料
(1)《工伤职工异地居住就医申请表》;
(2)工伤认定书或老工伤人员纳入表。
受理条件
居住在郑州市区以外工伤职工申请在居住地就医。
政策依据
(1)《工伤保险条例》(国务院375号令);
(2)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号)。
第三项 旧伤复发治疗申请
申报材料
(1)《工伤职工旧伤复发治疗申请表》;
(2)工伤认定书或老工伤人员纳入表(原件和1份复印件)。
受理条件
旧伤复发需要治疗
政策依据
(1)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(2)《关于印发〈河南省工伤职工转诊转院管理暂行办法〉的通知》(豫劳社工伤[2005]11号)。
第四项 申请工伤医疗待遇(门诊)
申报材料
(1)工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);
(2)工伤职工身份证复印件(正反面);
(3)工伤职工就诊登记材料(就诊介绍信);
(4)医疗费用发票原件;
(5)门诊病历及门诊药品处方(需提供医疗机构打印并盖章的药品清单，检查费要有检查报告单);
(6)诊断证明原件(需注明伤害部位和程度);
(7)建筑项目农民工需提供项目参保证明、缴费发票、参保花名册。
备注所有复印件要求A4幅面，加盖单位公章;提交申请时需携带所提交复印件的原件，以便核对。
受理条件
正常参保缴费
办结时间
(1)5-20日受理申报材料;
(2)受理材料后30日内审核完毕;
(3)审核完毕，符合报销条件的，60日内支付待遇。
办理地点
郑州市社会保险办事大厅3楼9号窗口
政策依据
(1)《工伤保险条例》(国务院375号令);
(2)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(3)《河南省工伤保险条例》(河南省人大第71号公告);
(4)《郑州市工伤保险条例》(郑政[2004]72号);
(5)《郑州市高工伤风险企业农民工工伤保险办法》(郑州市人民政府第170号令)
备注
1.职工因工伤遭受事故伤害或者患职业病的,所在用人单位应积极救治,并在3日内用书面、电话、传真等形式向经办机构报告; 工伤职工经急救脱离危险后,无正当理由拒绝转到协议医疗机构治疗,或者用人单位未按规定向经办机构报告的,期间发生的工伤医疗费用工伤保险基金不予支付。
2.治疗工伤时不得使用医保卡，使用医保结算医疗费，工伤保险基金将不予报销。
3.医疗机构提供的所有报销资料均需医疗机构盖章。
第五项 申请工伤医疗待遇(住院)
申报材料
(1)工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);
(2)工伤职工身份证复印件(正反面);
(3)工伤职工就诊登记材料(就诊介绍信);
(4)医疗费用发票原件;
(5)住院总费用清单(医院盖章);
(6)诊断证明原件(需注明伤害部位和程度);
(7)出院证明原件;
(8)住院病历(必须有首页，入院、出院记录，长期医嘱，临时医嘱等内容页;报销检查费用需复印放射检查报告单、常规检查单等;手术需复印手术记录页;使用内置材料需复印手术内固定材料及其它手术材料条形码);
(9)建筑项目农民工需提供项目参保证明、缴费发票、参保花名册。
备注所有复印件需加盖单位公章，提交申请时需携带所提交资料原件，以便核对。
受理条件
正常参保缴费
办结时间
(1)5-20日受理申报材料;
(2)受理材料后30日内审核完毕;
(3)审核完毕，符合报销条件的，60日内支付待遇。
办理地点
郑州市社会保险办事大厅3楼9号窗口
政策依据
(1)《工伤保险条例》(国务院375号令);
(2)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(3)《河南省工伤保险条例》(河南省人大第71号公告);
(4)《郑州市工伤保险条例》(郑政[2004]72号);
(5)《郑州市高工伤风险企业农民工工伤保险办法》(郑州市人民政府第170号令)
备注
1.职工因工伤遭受事故伤害或者患职业病的,所在用人单位应积极救治,并在3日内用书面、电话、传真等形式向经办机构报告; 工伤职工经急救脱离危险后,无正当理由拒绝转到协议医疗机构治疗,或者用人单位未按规定向经办机构报告的,期间发生的工伤医疗费用工伤保险基金不予支付。
2.治疗工伤时不得使用医保卡，使用医保结算医疗费，工伤保险基金将不予报销。
3.医疗机构提供的所有报销资料均需医疗机构盖章。
第六项 申请一次性伤残补助金、伤残津贴或护理费待遇
申报材料
(1)工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);
(2)劳动能力鉴定表复印件;
(3)工伤职工身份证复印件(正反面);
(4)劳动能力鉴定发票原件;
(5)被评为1-4级伤残的工伤职工，申请伤残津贴和护理费待遇需提供工伤职工本人名下开具的邮政储蓄存折(账号页)复印件;
(6)建筑项目农民工需提供项目参保证明、缴费发票、参保花名册。
备注所有复印件需加盖单位公章，提交申请时需携带所提交资料原件，以便核对。
受理条件
正常参保缴费
办结时间
(1)5-20日受理申报材料;
(2)受理材料后30日内审核完毕;
(3)审核完毕，符合报销条件的，60日内支付待遇。
办理地点
郑州市社会保险办事大厅3楼9号窗口
政策依据
(1)《工伤保险条例》(国务院375号令);
(2)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(3)《河南省工伤保险条例》(河南省人大第71号公告);
(4)《郑州市工伤保险条例》(郑政[2004]72号);
(5)《郑州市高工伤风险企业农民工工伤保险办法》(郑州市人民政府第170号令)
第七项 申请一次性工伤医疗补助金
申报材料
(1)工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);
(2)劳动能力鉴定表(复印件，加盖单位公章)
(3)工伤职工身份证复印件(正反面);
(4)个人一次性工伤医疗补助金申请;
(5)单位出具的离职材料(需明确离职时间并加盖单位公章);
(6)劳动合同(原件、复印件);
(7)社会保险关系停保登记表。
备注所有复印件需加盖单位公章，提交申请时需携带所提交资料原件，以便核对。
受理条件
与单位终止或解除劳动合同
办结时间
(1)5-20日受理申报材料;
(2)受理材料后30日内审核完毕;
(3)审核完毕，符合报销条件的，60日内支付待遇。
办理地点
郑州市社会保险办事大厅3楼9号窗口
政策依据
(1)《工伤保险条例》(国务院375号令);
(2)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(3)《河南省工伤保险条例》(河南省人大第71号公告);
(4)《郑州市工伤保险条例》(郑政[2004]72号);
(5)《郑州市高工伤风险企业农民工工伤保险办法》(郑州市人民政府第170号令)
备注
申请书样本
个人一次性工伤医疗补助金
申 请
我叫XXX，身份证号XXX，原为XXX单位职工，于XX年XX月XX日遭受意外伤害(描述受伤经过及部位)，于XX年XX月XX日被认定为工伤，于XX年XX月XX日被鉴定为伤残X级。本人已于XX年XX月XX日与原单位XXX公司解除劳动合同。根据工伤保险条例相关规定，现申请一次性工伤医疗补助金，同时终止工伤保险关系，此后不再请求基金支付与本次工伤相关的所有待遇。
申请人XXX
(签字，按指印)
XX年XX月XX日
第八项 申请工亡待遇(一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金)
申报材料
(1)工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);
(2)工亡职工《死亡证明》(原件、复印件)、《火化证明》(原件、复印件);
(3)工亡待遇申请(单位盖公章，家属签字按手印);
注1.待遇申请书需包含工亡职工姓名、身份证号、事情经过、何时被认定为工伤等信息以及单位及家属要求根据工伤保险条例申请工亡待遇的请求等内容。2.工亡职工家属(父母、配偶、子女等)均需在申请书上签字、按指印。
(4)被供养亲属(女满55周岁，男满60周岁，子女18周岁以下)户口簿(原件、复印件)、身份证(原件、复印件)，公安部门、政府机关、市级公证部门出具的与工亡职工亲属关系证明，子女出生医学证明(原件、复印件);
(5)被供养亲属户籍所在地乡镇政府(街道办事处)出具的无经济来源证明;
(6)被供养配偶需提供结婚证原件及复印件;
(7)被供养亲属为孤寡老人或孤儿的，提供由民政部门出具的证明;
(8)被供养亲属本人名下开具的邮政储蓄存折(账号页)复印件;
(9)工亡职工被供养亲属(男不满60岁，女不满55岁)完全丧失劳动能力鉴定表;
(10)工亡职工身份证复印件(正反面);
(11)建筑项目农民工需提供项目参保证明、缴费发票、参保花名册;
(12)经办机构认为有必要的其它材料。
备注所有复印件要求A4幅面，加盖单位公章;提交申请时需携带所提交复印件的原件，以便核对。
受理条件
正常参保缴费
办结时间
(1)5-20日受理申报材料;
(2)受理材料后30日内审核完毕;
(3)审核完毕，符合报销条件的，60日内支付待遇。
办理地点
郑州市社会保险办事大厅3楼9号窗口
政策依据
(1)《工伤保险条例》(国务院375号令);
(2)《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部[2012]11号);
(3)《河南省工伤保险条例》(河南省人大第71号公告);
(4)《郑州市工伤保险条例》(郑政[2004]72号);
(5)《郑州市高工伤风险企业农民工工伤保险办法》(郑州市人民政府第170号令)
附件下载工伤保险待遇处表格.xls
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