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攀枝花市：工伤保险业务经办办事指南-工伤保险办理
工伤保险是五项社会保险中一项重要险种，按照社会保险法的规定，各类企业和其他用工单位必须依法参加工伤保险。工伤保险业务经办是社会保险业务经办 工作的重要内容，与各参保单位社会保险管理工作联系密切。为帮助参保单位工作人员进一步熟悉有关政策规定和待遇支付标准，提高工伤保险业务管理水平，依据 工伤保险条例规定，现就工伤保险业务经办中的有关重点问题做简要归纳整理，供各参保单位从事工伤保险管理工作的同志们交流学习和参考。
一、关于参保与享受工伤待遇的关系问题
1、 按照工伤保险条例规定，用人单位为职工购买了工伤保险的，发生工伤后由工伤保险基金支付工伤待遇；用人单位未依法为职工参保的，发生工伤后应由用人单位按 照工伤保险条例规定的项目和标准支付有关工伤待遇。这项规定的实质是，对于职工本人来说，无论老板是否为其购买保险，其基本利益不受损害，这是以人为本的 政策体现。对老板来说，只有为员工依法参保，才能免除员工发生工伤后的经济风险，从而降低企业经营风险。
2、单位为职工购买工伤保险的次日及以后发生工伤的，职工依照工伤保险条例规定享受工伤保险待遇。具体时间以工伤保险费征缴系统记载的参保日期为准。这与过去参保次月及以后发生工伤的才能享受待遇的规定相比更加合理。
3、 根据工伤保险条例规定，用人单位欠缴工伤保险费期间发生的工伤费用由用人单位承担。这包括两层含义：一是欠费期间发生工伤的，有关工伤保险待遇及费用全部 由用人单位承担；二是工伤基金已经正常支付工伤人员待遇的情况下，因用人单位发生欠缴工伤保险费的情况，欠费期间本应由工伤基金支付的有关工伤待遇和费用 由用人单位承担。
二、关于工伤认定与工伤待遇的关系问题
1、工伤性质认定属于人力资源和社会保障行政部门的职能，社保经办机构依据工伤性质认定结论确定是否支付工伤保险待遇。只有被依法认定为工伤的才能由社保经办机构支付工伤待遇。
2、除部分交通事故（受伤者负主要责任的）以外，由于工伤性质认定实行无过错责任原则，因此凡是发生工伤事故的，用人单位都有义务和责任为参保职工申请工伤认定。
3、因用人单位不履行申请工伤认定的法定任责，由职工本人或其亲属申请工伤性质认定且属于工伤的，其应享受的工伤保险待遇由用人单位承担，工伤保险基金不予支付。
三、关于劳动能力鉴定与工伤待遇问题
1、劳动能力鉴定包括初次鉴定、再次鉴定和复查鉴定，按规定，初次鉴定的鉴定费用无论结论如何都由工伤保险基金报销；申请再次鉴定和复查鉴定的，鉴定结论高于初次鉴定等级的，鉴定费用由工伤保险基金报销，鉴定结论不变或低于初次鉴定级别的，工伤保险基金不予报销鉴定费用。
2、 已经按照初次鉴定结论申请并由工伤保险基金支付了工伤待遇的，无论再次鉴定或复查鉴定等级高低，工伤保险基金不再重新计算补退一次性伤残补助金和工伤医疗 补助金等一次性待遇。再次或复查鉴定等级发生变化且高于四级及以上的，分两种情况，一是过去等级低于四级，且尚未退休的，按规定申请享受伤残津贴或护理费 等定期待遇；二是过去等级高于四级及以上，再次或复查鉴定等级又有提高的，原享受的伤残津贴应做相应调整，已经退休的，待遇不再调整。
3、按规定向劳动能力鉴定委员会申请护理依赖鉴定、辅助器具配置资格鉴定、因果关系鉴定、工伤康复治疗资格鉴定、延长停工留薪期或工伤康复期鉴定等工伤相关项目鉴定的，凡鉴定结论为“是”的，鉴定费原则上可由工伤基金报销，鉴定结论为“否”的，鉴定费不予报销。
四、关于工伤待遇享受条件与支付标准问题
1、 基本的工伤待遇项目及支付标准都在工伤保险条例上有明确规定，除此之外，由工伤保险条例授权省、市政府规定的其他工伤待遇主要包括在川府发〔2003〕 42号、川府发〔2011〕28号和攀府发〔2004〕23号、攀府发〔2011〕36号文件等四个文件当中。从事工伤保险管理工作，只要把工伤保险条例 和上述文件搞清楚了，在工伤待遇申请和支付方面就不会有什么大的疑难问题。
2、 概括起来，我们把工伤保险待遇分为一次性待遇和定期待遇两类。一次性待遇：主要包括工伤医疗费（门诊费、住院费）、一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、 丧葬补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、各类鉴定费、住院伙食补助费、异地就医交通食宿费、辅助器具配置费等一次性支付的待遇；定期待 遇：包括伤残津贴（1－4级未退休人员）、护理费（符合护理依赖条件者）和供养亲属抚恤金（工亡人员符合享受条件的亲属）三项待遇。
3、主要待遇项目的享受条件和计算标准
（1） 工伤医疗费：初次受伤的医疗费用由用人单位先行支付，待取得工伤性质认定书确认是工伤后即可申请工伤基金报销，同时由工伤人员本人指定定点医疗机构。工伤 人员旧伤复发医疗费由工伤基金与定点医疗机构联网结算。工伤人员旧伤复发需要较长时间进行门诊检查和治疗的，每月医疗费用不得超过400元，有关工伤门诊 费和住院费报销都有明确的标准和条件，符合标准条件的工伤医疗费全额报销，不存在报销比例问题。
（2） 一次性伤残补助金：按照伤残等级1－10级依照条例规定标准支付。重点和关注点在于计算基数问题，工伤保险基金只能依据工伤保险条例规定的“受伤前12个 月（不含受伤当月）平均缴费工资”为基数来计算，而不是按工伤人员本人实发工资计算。很多工伤人员对此有疑问，或者与用人单位有争议。我们也只能按规定执 行，如有争议可以通过劳动争议仲裁或其他诉讼渠道解决。单位参保统筹后退休，退休后鉴定为职业病并评定了伤残等级的人员，由工伤基金按照其鉴定为职业病当 月的养老金金额计发一次性伤残补助金，参保统筹前退休并符合上述享受条件的人员，一次性伤残补助金由用人单位支付。
（3） 一次性工亡补助金：分两种情况，新工伤当场死亡或停工留薪期内因工伤死亡的，计算标准为死亡上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍；1－4级工伤人员 停工留薪期满领取伤残津贴期间或退休后死亡的（含因病死亡），计算标准为死亡上年度全省全部用人单位职工月平均工资的50倍（50个月）。在计算1－4级 工亡人员工亡补助金时，要扣除养老保险基金支付一次性死亡抚恤金。
（4）丧葬补助金：上述两类工亡人员丧葬补助金均按死亡上年度统筹地区（攀枝花市）全部用人单位职工月平均工资的6个月支付。其中在计算1－4级工亡人员丧葬补助金时，要扣除养老保险基金支付的丧葬费。
（5） 一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金：经劳动能力鉴定为5－10级的工伤人员，按照工伤条例规定与用人单位解除劳动合同的，依据川府发〔2003〕 42号和川府发〔2011〕28号文件规定标准支付一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金，计算基数为解除劳动合同上年度统筹地区（攀枝花市）全部用人 单位职工月平均工资。其中，一次性就业补助金由用人单位支付，2011年1月1日后解除合同的，一次性工伤医疗补助金由工伤基金支付。各用人单位在处理这 个问题时要注意，在当年上半年社平工资未发布前解除劳动合同的，其两项待遇是无法计算的，即使工伤人员同意，也不能按上上年度社平数据支付，因为这样支付 是错误的。为避免这个错误，尽量消除工伤待遇支付方面的争议，从2014年起，上年度社平工资发布前，社保经办机构不受理一次性工伤医疗补助金申请。
（6） 住院伙食补助费：按照攀府发〔2011〕36号文件规定，因工伤住院（含初次受伤、旧伤复发和经批准异地住院）的，每天按15元标准发放住院伙食补助费。 实际操作中，住院伙食补助费的发放以本次住院医疗费报销为前提，被确认为以工伤为主住院并报销了医疗费的，由工伤待遇支付系统自动提取本次住院信息，核实 入出院时间，计算并通过用人单位发放住院伙食补助费，此项待遇不需要用人单位另行申报。凡不符合以工伤为主住院的条件，工伤基金未支付住院医疗费或者经社 保经办机构抽查住院期间“不在院”而未支付医疗费的，住院伙食补助费不予支付。
（7） 异地就医交通食宿费：按照攀府发〔2011〕36号文件规定，因工伤经社保经办机构同意并办理转诊转院手续前往市外就医的，符合文件规定条件的交通费据实 报销，途中补助（以24小时为1天计）每天50元，不超过3天的等待就医期间住宿费按每天不超过100元标准凭据报销，住院期间每天伙食补助费15元。初 次工伤经诊治医院建议紧急转往市外就医的不受转诊转院手续限制。此项待遇须由用人单位按规定申报。
（8） 伤残津贴：评为工伤1－4级伤残的 ，保留劳动关系，退出工作岗位，享受伤残津贴，以伤残津贴为基数缴纳医疗保险；伤残津贴按伤残等级分别为受伤前12个月平均缴费工资的90％、85％、 80％、75％；上述缴费工资低于社平工资60％的，按社平60％计算；享受伤残津贴的人员到达法定退休年龄时转为退休并领取养老金，养老金低于伤残津贴 的部分由工伤基金补足。评为5－6级伤残不能安排适当工作的也可以退出工作岗位，由用人单位按月发放60－70％（原工资）的伤残津贴。享受伤残津贴的人 员是否应该继续缴纳养老保险，政策规定并不明确，一般理解为可以不再缴纳养老保险，按照退休时就高不就低的原则，其养老待遇应该不受大的影响。社保经办机 构每年根据省上文件对伤残津贴进行调整。
（9）伤残护理费：由劳动鉴定委员会鉴定确认享受条件和等级，分为完全护理、大部分护理和部分护理三个等级，分别按鉴定上年度社平工资的50％、40％、30％享受护理待遇；社保经办机构每年依据上年度社平工资进行护理费待遇调整。
（10） 供养亲属抚恤金：工亡人员亲属是否符合享受供养待遇条件，按照人社部2003年18号令确定。主要对象是指工亡人员的配偶（男60周岁、女55周岁以上或 完全丧失劳动能力）、子女（18周岁以下或完全丧失劳动能力）、父母（男60周岁、女55周岁以上或完全丧失劳动能力）。对于其他由工亡者生前直接供养的 亲属是否符合条件，也只能按18号令规定具体确认。配偶的供养亲属待遇标准为工亡前12个月平均缴费工资（或死亡当月养老金）的40％，其他亲属为 30％，鳏寡孤独的增发10％。供养亲属待遇实行社会化发放，每年需要按规定进行生存验证，社保经办机构每年根据省上文件规定进行供养亲属待遇调整。
五、其他有关问题
1、关于工伤待遇支付时扣除第三方赔偿金问题。
根 据社会保险法和川府发〔2003〕42号文件规定，社会保险经办机构在办理工伤待遇支付时，应扣除第三方责任人支付的相关赔偿费用。涉及第三方赔偿的工伤 保险待遇支付问题目前主要包括以下三种情况：一是存在第三方责任的交通事故，二是因履行公务被他人暴力伤害视同工伤的，三是因其他第三方责任导致工伤。上 述情况下需要申报工伤待遇的，都必须在涉及第三方责任的民事赔偿了结之后才能申报工伤待遇，申报时应提交有关民事责任认定和民事赔偿的法律文书。
2、关于停止将定期待遇改为一次性支付问题。
按 照川劳社办〔2004〕76号文件规定，享受工伤定期待遇（伤残津贴、护理费和工亡供养亲属抚恤金）的农民工，可以申请社保经办机构一次性支付定期待遇， 了断工伤保险关系。2013年4月，人力资源和社会保障部发布《关于执行工伤保险条例若干问题的意见》的通知（人社部发[2013]34号）明确规定“由 工伤保险基金支付的各项待遇应按《条例》相关规定支付，不得采取将长期待遇改为一次性支付的办法。”，因此，自文件下发之日起不仅1－4级农民工不能解除 劳动关系，了断工伤保险关系，工亡农民工供养亲属待遇也不能一次性支付。
3、关于工伤辅助器具配置问题。
为 改善因工伤致残人员的生活条件，工伤保险条例规定工伤人员可以申请配置辅助器具。根据《攀枝花市工伤保险辅助器具管理暂行规定》（攀劳社医〔2005〕 13号），工伤辅助器具分为假肢、矫形器和其他器具及用品三类。按照保基本的原则，工伤基金只能为工伤人员配置国产普及型器具支付费用，而且每种辅助器具 都规定了最高限额标准，超过限额的配置费用由工伤人员自行承担。辅助器具配置实行定点配置为主，自购报销为辅的原则，定点配置的辅助器具项目由社保经办机 构指定的三家协议配置单位配置，一些低值易耗或就近可以购置的器具和用品，可以由工伤人员自行购买后凭正规发票由工伤基金报销。目前，工伤人员外出配置辅 助器具的交通食宿费和陪护费用仍由用人单位承担。
附件：工伤保险待遇申报材料。
二〇一四年六月
工伤保险待遇申报材料
申请一次性伤残补助金：
1、填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书；3、伤残等级鉴定结论书；4、身份证复印件；5、报销鉴定费的提交发票（原件）。
申请伤残津贴：
1、填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书；3、伤残等级鉴定结论书；4、身份证复印件；5、本人本地农业银行或邮政储蓄银行银行卡或存折首页复印件。
申请生活护理费：
1、填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书；3、护理等级鉴定结论书；4、身份证复印件；5、本人本地农业银行或邮政储蓄银行银行卡或存折首页复印件。
申请安装辅助器具：
1、填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书（或老工伤性质确认表）；3、辅助器具配置资格鉴定结论书；4、身份证复印件；5、需要报销辅助器具配置资格鉴定费的另附上述材料一份并提交鉴定费发票原件。
申请一次性医疗补助金：
1、填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书（或老工伤性质确认表）；3、伤残等级鉴定结论书；4、身份证复印件；5、解除劳动关系证明文件；6、用人单位是否发放（垫付）医疗补助金证明。
申请异地就医交通食宿费：
1、填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书（或老工伤性质确认表）；3、身份证复印件；4、市社保局签署意见的转珍转院证明；5异地诊疗证明（门诊或住院病历）；6、住院治疗的提交出院证明；7、交通费及住宿费票据原件。
申请工亡待遇
1、 填写《攀枝花市工伤保险待遇申请表》；2、工伤性质认定书（或老工伤性质确认表）；3、死亡证明；4、火化证明；5、身份证原件及复印件；6、同时申请供 养亲属待遇的，需提交供养亲属身份证原件及复印件、户籍证明或户口簿原件及复印件、供养人与死者关系证明和主要依靠死者生前收入为主要生活来源证明（供养 亲属属城市户籍的由街道办事处盖章证明，农村户籍的由乡镇级政府盖章证明）、供养亲属本人本地农业银行或邮政储蓄银行存折复印件。
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