湛江市：居民医保科业务规程

申请条件：城乡居民医保参保人长期居住外地的或长期在外务工的

受理时间：全年正常工作日均可受理申请，随到随办。

申请资料：异地户口(或居住证/暂住证)、身份证原件和复印件，如委托他人代办需代办人的身份证原件复印件。

申报办理程序：

符合条件的参保人凭以上申请资料，市区参保人到市社保局城乡居民医保科申请，五县（市）参保人到五县（市）社保经办机构申请。参保人可选择异地两家医保定点医院作为异地就医登记的定点医院，经参保所在地社保经办机构审核确认后，生成《广东省基本医疗保险异地就医申请表》,参保人凭表享受异地就医登记待遇。

另外，投靠配偶或子女的，提供配偶或子女的异地居住的户口本或居住证原件、复印件和双方关系证明（结婚证、户口本、公安机关或村居委的相关证明）

申请条件：经五县（市）人民医院或市区三甲医院转院到市外医院治疗出院后，需再次回院治疗；第一次市外就医出院后，因病情需再次回院治疗的。

申请时间：全年正常工作日均可申请（办理复诊手续有效期为三个月）。

提交资料：出院小结或疾病诊断证明书（本市转市外就医的需提供本市三甲医院或五县（市）人民医院出具的转院证明）

办理程序：

1、申请：因病情需到市外医院复诊的，带出院小结或疾病诊断证明书提交申请，由本市转市外就医的需提供本市三甲医院或五县（市）人民医院出具的转院证明。

2、审批：由城乡居民医保科核定后，审批并备案。

3、如办理后超过三个月未复诊，需到城乡居民医保科延期续签。

申报条件：意外受伤的城乡居民医保参保人

受理时间：全年正常工作日均可受理申请。

申请资料：外伤待遇申请表、身份证复印件（直接缴费需提供缴费收据）

办理程序：

1、填写申请表：城乡居民医保参保人需填写《外伤待遇申请表》。城乡居民参保人填表后，到户籍所在街道或村委会出具证明。

2、提交申请：申请外伤审批的参保人，参保人可直接到定点医疗机构医保办办理外伤审批，五县（市）城乡居民医保参保人到五县（市）社保经办机构申请。

3、受理审核：受理申请过程中，查看参保人参保状态与缴费记录是否正常，然后联系医院医生了解情况，必要时，安排医生进行家访了解具体情况，最后按照湛劳社〔2009〕251号文的规定确认外伤并开通待遇。

申请条件：城乡居民医保参保人符合湛劳社〔2009〕83号文规定的门诊特定病种范围。

申请时间：城乡居民医保门诊特定病种的申请时间为每年5月、11月份（本年7月份、次年1月份可查询）。恶性肿瘤放、化疗治疗，器官移植术后抗排异反应治疗，慢性肾功能不全(尿毒症期)病种全年工作日均可申请（7个工作日后可查询结果）。

申请资料：

1、门诊特定病种申请表；

2、近期住院病历（两年内的住院病历并每页加盖医院公章）；

3、申请恶性肿瘤放、化疗治疗的需提供一个月内的疾病诊断证明书。

受理申请：申请门诊特定病种的参保人，持近两年个人住院病历，并填写《湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》。由本市二类以上定点医院两名中级以上职称的临床医师审核其申请资料并提出鉴定意见，然后到医务科盖章。送参保所在地社保经办机构受理，并集中市社保局审批，五县（市）的直接由五县（市）社保经办机构审批，并录入社保信息系统。

审核审批：市社保局组织医学专家对申请人提交的资料进行初审，再由市社保局医生进行复审，最后经科室领导及分管局领导审核审批，并录入社保信息系统。

办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经办机构办理《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。

申请条件：已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人。

受理时间：全年正常工作日均可申请。

提交资料：个人书面申请（单位或社区加意见盖章）、身份证复印件，代领药家属的身份证原件、复印件。

办理程序：

1、提交申请：已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人，由本人或家属提交申请，到业务受理窗口进行登记。

2、核实情况：对申请家属代领药的门诊特定病种病人，安排时间和医生专家进行家访或提供近期住院病历，由社保医生审核，符合要求的，予以办理。对实际情况进行了解，予以现场确认审批。此外，70岁以上的老人可无需家访，直接审批。

审批：对审批通过的，予以备案登记，并在门诊特定病种手册上加意见并盖章，自审批通过之日起，家属可到指定门诊代领药。

特批范围：

入院超三天未确认、城乡居民医保转城镇职工医保等待期内住院、其他特殊情况的，可申请特批开通医保待遇。

受理时间：全年正常工作日均可受理。

办理程序：

入院超三天未确认，由医院直接网上申请；城乡居民医保转城镇职工医保等待期内住院的、居民、职工医保都停保状态，但当年度居民已缴费的，经医院医保办工作人员联系我局，报参保人身份证号，经社保信息系统查实确认后，可开通住院医保待遇。

最后，对特批的人员进行基本信息登记归档。