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2014年温州永嘉县居民基本医保参保指南
【导语】：2014年温州永嘉县居民基本医保参保对象有哪些？参保将享受哪些待遇？无忧保为您整合了2014年温州永嘉县居民基本医保参保的相关信息，希望能帮到您！ 为进一步完善我县城乡居民基本医疗保障)制度，提高广大城乡居民的医疗保障水平，切实减轻城乡居民医疗负担，根据《温州市人民政府办公室关于做好2014年城乡居民基本医疗保障工作的通知》精神，结合我县实际，2014年度城乡医保工作有关事项通知如下： 一、参保对象 (一)凡户籍在我县的广大城乡居民均可以户为单位全家参加城乡医保(注：人员以户口簿为准，户内已参加城镇职工基本医疗保险、县外城镇居民医疗保险、县外未成年人医疗保险和县外城乡医保的人员除外)。 (二)符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在迁入关系登记之日起3个月内，到县社会保险事业管理中心(以下简称县社保中心)城乡医保窗口办理参保缴费手续，缴纳当年度的城乡居民个人筹资费用后，从次月起，享受剩余月份的城乡医保待遇。 (三)新生儿在本年度出生的，在办理户籍登记后，本年度即随父母亲自动获取参保资格(本年度其父母亲需已经参保或免为参保)，不需缴纳个人筹资费用，到县社保中心城乡医保窗口办理中途参保手续，即可享受当年度城乡医保待遇。自第二年起，按规定缴纳个人筹资费用参保的，方可享受城乡医保待遇。 二、筹资标准 2014年度城乡医保总筹资标准为620元/人，其中各级财政补助490元/人，个人自筹130元/人。农村五保和城镇“三无”对象、低保户、重度残疾人生活补助对象、在乡复员军人和抚恤优待对象的个人筹资费用由县财政负责解决。 三、筹资要求 (一)筹资时间。2014年城乡医保筹资参保工作分为宣传培训、筹资登记、数据录入校对三个阶段。具体筹资参保时间为2013年11月20日至12月15日，要求在12月27日前完成数据录入工作，确保在2014年1月1日开通新年度的报销工作。 (二)登记录入。2014年度参保对象，需提供正确的身份证号码和手机号码，由镇(街道)合作医疗管理员录入城乡医保计算机报销管理系统。没有身份证号码的对象，原则上不予参保。因特殊原因未办理户籍登记，没有身份证号码的对象，需办理户籍登记后，在2014年3月31日前，到各基层人力资源和社会保障所(分局)或县社保中心城乡医保窗口补办参保手续，从次月起，享受剩余月份的城乡医保待遇。 (三)参保公示。各镇(街道)完成数据录入后，要及时按村(居)打印参保人员名册，在村(居)公示栏内公示7天，并督促群众监督核对。公示期间发现有误的，可凭村(居)证明，经镇(街道)审核后，在2014年2月28日前，由镇(街道)统一报到各基层人力资源和社会保障所(分局)或县社保中心城乡医保窗口修正错误，逾期不予受理。 四、报销待遇 2014年度城乡医保待遇报销继续实行住院(包括特殊病种门诊)报销统筹和普通门诊报销统筹相结合的方式，同时建立农村重大疾病医疗保险制度，即参加城乡医保的参保人在享受城乡医保待遇的基础上，可同时享受农村重大疾病医疗保险报销待遇。药物与诊疗项目的报销范围，分别参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(2010年版)》与《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录(2005年版)》及上级有关规定执行。 (一)住院(包括特殊病种门诊)报销 1.报销比例和起报线。县内镇(街道)级定点医疗机构(或称定点医院，下同)住院的医疗费用起报线300元，报销85%;县内县级定点医疗机构(含县人民医院、县中医医院、县计划生育宣传技术指导站)住院的医疗费用起报线500元，报销80%;县外市内医疗机构(限于当地医保定点的二级以上医疗机构)住院的医疗费用起报线1000元，报销75%;市外医疗机构(限于当地医保定点的二级以上医疗机构)住院的医疗费用起报线1000元，报销65%。自然分娩的每次定额补助300元;剖宫产分娩的，则按规定的住院报销比例进行报销。妇女怀孕保胎、不育(孕)症、病理性流产或病理性堕胎引产而住院治疗的可以按住院报销比例给予报销。在一个年度内，住院报销的起报线采用扣差额的方式计算，即在一个年度内，参保人多次住院的，最多扣减起报线1000元。参保人住院报销年度封顶金额为8万元,其中18周岁以下的(含18周岁)参保人住院报销年度封顶金额为10万元。 2.特殊病种报销。特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、规定项目组织器官移植后抗排异、尿毒症透析、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、蛇伤、肺结核、重症精神病、儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童孤独症、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染、骨髓增生异常综合征、地中海贫血、癫痫病等17种。此类参保患者，经县社保中心城乡医保窗口备案审批后，其用于特殊病种治疗的门诊医疗费用，可按照规定的住院报销比例报销。 3.市外住院备案。(1)住院前备案：参保人因病情需要到市外医院住院(或转院，下同)治疗的，在入院前持本人身份证、本人城乡居民医疗保险卡(以下简称医保卡)或社会保障·市民卡(以下简称市民卡)，到县社保中心城乡医保服务窗口、镇(街道)合作医疗办公室、各基层人力资源和社会保障所(分局)等处，均可办理住院备案登记手续。(2)住院后备案：因病情紧急先行住院的，参保人可在住院后5个工作日内，将住院的医疗证明书、居民身份证、医保卡(或市民卡)，直接传真或送到县社保中心城乡医保窗口、各基层人力资源和社会保障所(分局)均可办理住院备案登记手续。(3)未备案:到市外医院住院的参保人，未按规定办理外出住院备案登记的，在一个年度内首次住院的，按相应报销比例先扣减5%后给予报销;在一个年度内第二次未按照规定备案登记的，按相应报销比例先扣减10%后给予报销。(县社保中心城乡医保窗口传真号码见附件2) 4.报销时限。参保人出院后30日内，到县社保中心城乡医保窗口、镇(街道)合医办均可办理医保报销手续。2014年度参保人的住院和特殊病种门诊医疗费用报销的材料收件时间截至2015年2月20日，逾期不予办理。 5.漏保和重保。漏保户，即未整户(以户口簿为准)参保的，整户人员不予享受城乡医保报销待遇，户内有人员参加城镇职工基本医疗保险、县外城镇居民医疗保险、县外未成年人医疗保险和县外城乡医保的除外。该4类人员，不得重复参加我县城乡医保，若有重复参保的，个人缴纳的投保费不予退款，也不得享受报销待遇。 (二)普通门诊医疗费用报销 2014年度城乡医保普通门诊医疗费用报销，仅限于永嘉县内的城乡医保定点医疗机构，不包含市内医院、市内或县内社保定点药店。全县范围内，在县级定点医疗机构就医时，符合规定的门诊医疗费用(包括药物、化验、检查、治疗费等),凭身份证和医保卡(或市民卡)即时得到15%的报销;在镇(街道)级定点医疗机构就医时，符合规定的门诊医疗费用，凭身份证和医保卡(或市民卡)即时得到40%的报销。普通门诊报销金额2014年度内封顶为450元。 (三)农村重大疾病医疗保险报销 参保人超过城乡医保报销封顶线且符合规定的医疗费用，纳入农村重大疾病保险报销范围，报销比例为70%，年度报销封顶金额为8万元。实施一站式办理城乡医保报销和农村重大疾病保险报销。参保人到市外医院住院的，按照本文件第四部分关于市外住院登记备案的要求执行;未备案的，按照本文件第四部分关于市外住院未备案规定扣减报销比例。 原《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见(试行)》(永政发〔2008〕176号)文件附件《2009年度永嘉县城乡居民医疗保险制度实施细则》第二十七条第三项“人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置放材料和体内转换的人工器官，在1000元以上的一次性材料(含植入性材料)，由个人自负20%后再按规定补偿比例结算;心脏起博器等植入性材料最高支付限制在4万元以内的按规定补偿比例结算，4万元以上的费用由个人自负”的规定，在2013年12月31日废止。2014年1月1日起，一次性材料(含植入性材料)按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(2005年版)及上级有关规定执行。 五、注意事项 (一)各镇(街道)、村(居)务必要把握好参保筹资时间，周密部署、细致落实城乡医保宣传、登记、筹资、数据录入等各项工作，做到参保名册、城乡医保投保单、参保缴费凭证和计算机数据录入名单一一对应，确保参保信息准确无误。并要准确核减每户已参加城镇职工基本医疗保险、县外城镇居民医疗保险、县外未成年人医疗保险和县外城乡医保4类人员，并提供可查询资料和相关证明材料，以便核对。 (二)参保人到市外医院住院，如到镇(街道)合医办登记备案的，合医办当日应将受理备案登记的患者基本信息等情况报各基层人力资源和社会保障所(分局)，由该所(分局)在当日录入城乡医保系统。 (三)同时享受商业保险公司报销待遇的参保人，要先办理城乡医保报销手续后，再办理商业保险公司的报销。报销时要提供医疗费用原始票据和费用明细清单，否则不予报销。 (四)市民卡和医保卡仅限参保人本人使用，不得出借、转让、盗用和伪造。2014年1月起，城乡医保参保人所持有的市民卡将启用，并逐步取代原来的永嘉县城乡医保卡。参保人在2014年度继续参保的，原医保卡可以继续有效使用。参保人的市民卡一经使用，原医保卡立即作废。城乡医保的市民卡(医保卡)，不享受县外定点医院门诊报销待遇和县内外定点药店购药报销待遇。各镇(街道)、社区、村(居)有关工作人员要及时通知参保人到各银行或市民卡服务大厅(上塘县前路106号)办理市民卡。
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