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新医改奠定普惠基调 商业健康险聚焦多样化需求
这份再次征求民意的新医改方案，明确了“积极发展商业健康保险”的改革立场，并进一步明确商业健康保险的市场定位及其作用，即要“解决基本医疗保障之外的需求”，“开发适应不同需要的健康保险产品”，“满足多样化的健康需求”。 为实现“人人享有基本医疗卫生服务”的“普惠制”愿景，并改革医药卫生体制旧有弊端，已经各方酝酿并讨论长达两年之久的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（简称“新医改征求意见稿”），10月14日再次面向社会征求意见，商业健康保险的作用和市场定位，在这份征求意见稿中得以进一步明确。 “鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求；继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。” 显然，这份再次征求民意的新医改方案，明确了“积极发展商业健康保险”的改革立场，并进一步明确商业健康保险的市场定位及其作用，即要“解决基本医疗保障之外的需求”，“开发适应不同需要的健康保险产品”，“满足多样化的健康需求”。 普惠之外的“多样化” “基本医疗卫生制度保基本需求，商业健康保险保基本需求以外的多样化需求”，事实上，随着新医改方案酝酿、讨论和先期征求民意，各类经营商业健康保险业务的市场主体已逐渐就此达成共识。 在整体医改方案中，新医改征求意见稿明确提出，要“建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度”，以此为核心，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。 不难理解，商业健康保险发挥补充作用的总体定位，与新医改总体目标相辅相承，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，其中“方便”、“价廉”的医改焦点，即与商业保险的“补充”地位构成错位发展，即基本保障需求以外的多样化消费需求，以及新农合等经办管理业务领域，都将成为商业健康保险未来的发展空间。 就新医改征求意见稿提及的商业保险“参与新农合等经办业务”这一新领域，监管部门此前已经强调，要遵循“积极稳妥”原则，不能头脑发热，一哄而上。“有条件、政府认识到位的地方可以上，条件不具备、政府认识不到位的地方则慎重为之；有条件、分支机构较多的公司可以做一些，条件不具备、分支机构较少的公司不一定非要做。”保监会主席助理陈文辉曾就此明确上述原则。 “从更积极的角度来看，政府努力打造四大服务保障体系，有助于保障人群范围更广，基本保障更加完善，医药卫生管理更加规范，这为商业保险发展奠定良好的制度环境，并有助于激活潜在的多样化消费需求。”某中资寿险公司负责人对小编称。 新医改征求意见稿称，新医改的远景目标为：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。 “非营利”医疗机构引发新命题 一直以来，商业健康保险业务发展迟缓的一个重要原因在于，因商业健康保险业务存在着保险公司与医院双方的合作，双方合作模式决定保险企业能否有效控制医疗费用和提升医疗质量，这成为保险企业控制风险的关键所在。 但长期以来，商业保险企业与医院合作模式一直未能取得实质性突破，商业保险企业尤其难以建立起足够影响到医院医疗行为和医药费用控制的深层次合作机制，主要还是依靠报销病人医疗单据进行理赔，未能和医院形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带，难以介入医疗服务过程，目前尚未形成一张覆盖广、效率高、可控制的合作医院网络，因此难以有效控制医疗风险。 因此，新医改引发商业保险企业关注的另一个焦点在于医疗资源如何定位并对其进行整合。就医疗服务体系改革，新医改征求意见稿提出，要“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。 基于“非营利性医疗机构为主体、公立医疗机构为主导”的新医改思路，有业内人士认为，这类公立医疗机构的最大特性在于，其诊疗费用价格严格受到物价局监控，因此，立足于提供“多样化”需求的商业保险企业，其最大问题在于，能否为希望提供优质高效健康保障服务的客户，寻找到能够提供特需服务且无政策障碍的公立医疗机构合作伙伴。 “医疗机构的特需服务和一般服务相比，肯定在时间和准确性上存在差异，因此医疗过程是作为技术性和经验性的服务手段存在，如果在诊疗环节存在政策障碍，而药品环节已不再设有政策障碍，势必还有可能出现医疗人员通过多开药等方式，寻求服务和费用的平衡与对等。”某健康险公司有关负责人对小编称，公立医疗机构“非营利性”的医改定位，显然对旨在满足“多样化更高消费需求”的商业健康保险企业提出了新命题。（作者： 方华）
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