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我市医保一体化改革1月起正式实施
根据市委、市政府的统一部署，我市按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理的思路，推行医疗保险一体化改革，整合现行的职工医疗保险、居民医疗保险、门诊医保三项制度，建立由基本医疗保险一档、二档构成的医疗保险一体化制度。今年1月1日起，我市医保一体化改革政策正式实施，医保年度累计最高支付限额（含大病保障）从职工50万、居民40万提高到不分职工和居民统一为60万，部分恶性肿瘤患者获得特药补偿后一年最高支付可达68.4万元。此次改革，涉及全市近500万参保人，实施以来，各项工作稳步推进。政策变化一：居民与职工医保待遇统一一体化改革后，职工身份参保人不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满3个月的，年度最高支付限额为5000元，连续参保满3个月的，年度最高支付限额为30万元。居民身份参保人按年度参保，新生儿、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生等可在年度内中途参保，也是从参保缴费的次月起享受待遇。对职工身份参保人来说，一体化改革基本保持了原来较高的待遇水平，并略有提升，如部分门特病种、门慢病种报销比例提高，大病保险保额提升和部分特殊药品药物补偿制度的建立等。对于居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政策范围内报销比例从原来的平均75%左右提高到90%左右。除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇标准。主要体现在以下六方面：一是统一住院报销待遇（含家庭病床）：职工参保人不再区分在职和退休，统一报销比例和起付线，起付线分别是一类医疗机构300元/次，二类医疗机构600元/次，三类医疗机构1200元/次。报销比例分别是一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%，其中恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。医疗机构报销比例不再按卫生级别核定。二是统一职工和居民的门特病种数量（共设16个病种）及报销比例，报销比例与住院一致，不设起付线，参保人在市内定点医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例分别按一类医疗机构95%、二类医疗机构90%、三类医疗机构85%（其中恶性肿瘤放疗、化疗、热疗，尿毒症门诊透析治疗等重特大疾病按90%）支付至限额标准；年度限额分为三档，低档限额为4500-5500元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。改革后门特病种待遇全部提高，与同级别医院住院的报销比例一致。居民身份参保人的门特病种新增加了3个。三是建立门诊慢性病种。从原来的门诊特定病种中选取22种慢性疾病，如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种，不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为4500—15000元。改革后门慢病种在一级医院的报销比例提高了10-15%。居民身份参保人的门慢病种新增加了15个。四是取消“居民门诊基本医疗保险制度”，普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，实行市级统筹。引导参保人主动到基层就医，报销比例分别为：一类医疗机构90%，二类医疗机构70%，三类医疗机构40%。此外，门诊药品目录与住院相同，并将三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测等五类常规基本医疗服务项目纳入基金支付范围，参保人门诊待遇有所提高。普通门诊医疗待遇在参保属区（或选定区）范围内的定点医疗机构享受，费用实行即时结算。五是提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴。阴式分娩从1000元提高到1500元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。六是提高大病保障待遇。在大病保险“二次报销”的基础上，将最高支付限额从20万提高到30万，其中：在一个自然年度内，纳入大病保险赔付范围的医疗费用累计超过2万元至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。此外，实施重特大疾病特殊药品费用补偿。选定肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤、结直肠癌等7种恶性肿瘤疾病，将易瑞莎、特罗凯等12种有明确适应症的恶性肿瘤非替代性靶向药纳入大病支付范围。参保人使用这些药物时，累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由大病保险资金支付70%，即一个年度内最高可享受补偿8.4万元，提高重特大疾病患者的保障水平，进一步减轻大病参保人的经济负担。佛山市医保一体化后各项待遇一览表 待遇 一类医疗机构 二类医疗机构 三类医疗机构 支付限额（注：门特、门慢支付限额含在住院待遇30万内） 起付线 （元/次） 报销比例 （%） 起付线 （元/次） 报销比例 （%） 起付线 （元/次） 报销比例 （%） 住院（含家庭病床） 300 95 600 90 1200 85 30万元 门特 （16种） 无 95 无 90 无 85 低档4500至5500元 中档4至4.5万元 高档10万元 门慢 （22种） 无 85 无 80 无 75 4500至15000元 普通门诊 无 90 无 70 无 40 无 大病保险 在一个自然年度内，纳入大病保险赔付范围的医疗费用累计超过2万元至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。 30万元 一个自然年度内发生的重特大疾病特殊药品费用在3万元以上、15万元以内(含15万元)的，由大病保险资金支付70%。（肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤、结直肠癌等7种重大疾病适应使用的易瑞莎、特罗凯、凯美纳、赛可瑞、恩度、安维汀、赫赛汀、泰欣生、达希纳、施达赛、万珂、爱必妥等12种靶向药物） 8.4万元 一次性生育医疗补贴 支付标准为：阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元 政策变化二：改革医保个人账户制度按照医保发展规律和国家逐步淡化个账的精神，以“新人新办法，旧人旧办法”的方式改革医保个账，即对改革前已参加职工医保的职工及已享受退休医保人员继续发放个账，但发放金额按2016年12月划拨额固化，其中在职人员按115.39元/月、符合条件的退休人员按123.63元/月划入；改革后新参加医保的职工参保人，退休后不再发放个账。实施一体化改革后，以下三类人员可以享受医保个人账户待遇：参加二档的在职职工参保人；在实施医保一体化改革前（2017年1月1日前），已享受退休医疗待遇的职工参保人；改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续，且符合享受退休医疗保险待遇的参保人（如下表）。 人员分类 在职个账 （固化为115.39元/月） 退休个账 （固化为123.63元/月） 一档 二档 2017年1月1日前已享受退休医保人员 ／ ／ 有 2017年1月1日前已参我市职工基本医疗保险人员 无 有 符合享受退休医保待遇的，有； 不符合享受退休医保待遇的，无 2017年1月1日起首次参保人员 无 有 无 政策变化三：医保基金申报征缴有改变此次医保一体化改革后征缴申报方面也有不少改变，主要表现在五个方面：变化一：社保年度改为自然年度医疗保险的缴费年度从原来的每年7月1日至次年6月30日（社保年度）调整为每年1月1日至12月31日（自然年度）。各项待遇的年度限额也调整为按自然年度计算。变化二：参保分两个档次一体化后，全市医保参保缴费分为两档，居民身份的参加一档；职工身份的，由用人单位选择参加一档或二档。以居民身份参加一档的，包括以下人员：未就业的本市户籍居民（包括在我市接受全日制教育的异地户籍大中专学生）；在我市参加了基本医疗保险（指原职工基本医疗保险或居民住院基本医疗保险）累计缴费满1年（含2017年1月1日前已参加基本医疗保险的年限）且处于参保缴费状态的异地务工人员，其已在外地（含港、澳、台）入户且在本市中小学就读或共同生活的学龄前子女。二档主要适用职工身份参保人。即与用人单位建立劳动关系的职工可参加一档或者二档，但须由用人单位为整体进行统一选择同一个档次，并在一个自然年度内不作调整。有三类人员不用选择：一是本市户籍灵活就业人员以职工身份在户籍所在区参加一档。二是失业人员在领取失业保险金期间，以职工身份参加二档，医疗保险参保费用从失业保险基金中支付。三是工伤保险一级至四级伤残职工本人要求终止劳动关系，按月领取伤残津贴的，由工伤保险基金每月按职工二档缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。变化三：缴费标准有变职工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以我市上上年度居民可支配收入为基数。费率分别是：一档职工身份总费率为4.5%，其中职工个人为0.5%，用人单位为4%；居民个人为1.2%，财政补贴部分用三年时间达到2.8%，分别为2017年1.8%、2018年2.3%，从2019年起为2.8%。二档总费率为5.5%。其中职工个人为1.5%，用人单位为4%。 参保 群体 档次 缴费方式 缴费 基数 缴费费率（%） 金额 合计金额 征收机关 职工 参保人 一档 按月缴费 5151元 用人单位 4 206.04元/月 231.80元/月 地税 个人 0.5 25.76元/月 二档 按月缴费 5151元 用人单位 4 206.04元/月 283.31元/月 地税 个人 1.5 77.27元/月 居民 参保人 一档 按年缴费 38501元 财政 1.8 693元/年 1155元/年 社保 个人 1.2 462元/年 2017年职工身份参保人企业缴费与2016年持平，一档年缴费个人减少680元；二档个人减少62元。2017年居民身份参保人筹资标准为1155元/年，其中个人缴费462元/人，财政补助693元/人。新参基本医疗保险的居民身份参保人按462元/人征缴。2016社保年度已参加居民医保的参保人，由于已缴纳2016年7月—2017年6月的医疗保险费，2017年只需按上述标准及各区2016年度缴费情况进行差额缴纳，其中禅城区和顺德区按303元/人征缴；南海区按279元/人征缴；高明区和三水区按308元/人征缴。变化四：申报缴费时间发生变化由于年度计算变化，居民申报缴费时间从原来的每年4-6月改为10月-12月，2017年为新旧制度衔接期，因此居民要在2016年年底至2017年初为2017年自然年度申报缴费。职工按月参保不受影响，但选按地税部门在规定期限内由单位统一办理一档或二档的选择，逾期未申报二档的，视为参加一档。变化五：建立正常的缴费增长机制按照相关规定建立起正常的缴费增长机制，职工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以我市上上年度居民可支配收入为基数，缴费标准每年随基数调整相应调整。除以上变化外，在经办流程和管理方面也有些变动，如转市外就医流程有变化，门特门慢资格申请由以前指定一家医院提供体检社保部门审核变为49家医疗机构都可申请并审核，家庭病床改在医院申请，大病保险新增特药补偿流程等等，不一一赘述。主要做法四大措施全力推进医保一体化改革首先，领导重视，部门通力合作，为改革的顺利实施提供了坚实的组织保障。2015年12月，省人社厅提出了医保一体化改革思路，并抽调各地市人员集中测算。去年4月，我市人社部门向市委市政府主要领导汇报了改革思路，获得高度重视。按照市领导指示，我市正式启动一体化改革方案制定工作，并初步确定2017年1月正式启动的目标。为此，市政府成立了由分管副市长任组长、各相关部门参与的领导工作小组。在此基础上，我局结合我市实际和社保部门职能，成立了市、区两级社保部门专项工作小组，定期召开联席会议，解决工作推进中相关问题。市局工作小组由局领导和各相关科室负责人及业务骨干组成，主要负责统筹协调与人社、卫计、财政、地税等部门之间的工作联系，根据医保一体化改革工作的实施，制定和完善配套文件及业务管理流程，组织开展信息系统开发与连接、基金管理、培训宣传等贯彻落实各项具体工作，并指导各区开展该项工作。其次，精心研究，做好改革方案和管理办法的制定。一是纵向沟通。在研究方案的过程中，始终保持与省厅沟通，积极向上级部门报告。7月13日，市领导带队向省厅作沟通汇报，获得认可。二是横向学习。5月，先后到珠海、东莞、深圳等地市学习医保一体化先进经验，并深入各区调研普通门诊情况。经两次征求各区各部门意见，最终形成了具有我市特色的改革方案。三是专家论证。7月，我市召开了医保一体化改革方案专家论证会，邀请中山大学申曙光等5位专家及省厅相关处室领导，对方案进行论证。专家组一致认为，我市方案符合省方案设计原则，可以推行。四是周密测算。专家论证后，聘请专业机构对方案进行精算，从数据分析的角度确保方案的可持续发展。五是风险评估。经风险评估分析，改革可能发生的风险因素都在可控范围内。经过努力，改革方案于11月由市政府印发，基本医疗保险管理办法、大病保险管理办法于12月由市府办印发，2017年1月1日起实施。再次，细化操作，做好相关配套工作。一是制定特药目录。通过专家论证，选取了7种肿瘤疾病12种特殊药物纳入大病保险支付范围，制定了相应的特药目录，定于2017年1月1日实施，进一步提高重特大疾病患者的保障水平。二是制定医院的医保分类，对全市194家定点医疗机构进行了分类，配合一体化改革实施。三是制定医保待遇申办管理规定和经办指南，规范参保人申办基本医疗保险待遇的行为和社保经办部门业务指南，与改革方案和管理办法同步实施，确保制度顺利实施。四是制定基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准，门诊慢性病种和门诊特定病种待遇申请及管理有关规定，合理调整待遇结构，引导群众有序就诊。五是出台定点医药机构协议管理办法，全面取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查，对定点医药机构实行协议管理，并做好基本医疗保险定点医药机构协议文本、考核评分标准和标牌样式等。六是出台《关于基本医疗保险一体化财务相关规定的通知》、《医疗一体化改革财务处理调整的操作指引》等，规范基金管理。七是明确2017年征缴标准，直到各区做好申报缴费工作，保证征缴工作顺利过渡。八是做好系统改造，配合制度实施。经市政府协调，社保部门在财政、经信等多部门以及本局各科室、各区社保部门的通力合作下，按期完成系统改造招投标、系统改造测试和上线工作。最后，多措并举，加强政策宣传。通过电台、电视、报纸、微信等媒体，广泛宣传、解读改革内容。联合佛山电台946频道开展《民生社保》4期（含人社上线期数）；在佛山日报刊登《医保一体化新政解读》专题专栏；与本地门户网站联合开展网络5D直播，系列解读新政新规；针对不同群体，在社保、地税、行政服务大厅前台张贴宣传海报和派发单张，推出公交车候车亭海报；以小手牵大手形式，与教育局联合向全市大、中、小学校在校学生发放医保一体化改革宣传单张，使政策深入千家万户；组织开展“名医进社区医保惠万家”全省系列佛山专场、“12·4”国家宪法日暨全国法制宣传日等进社区活动；通过“佛山社保”微信公众号推送最新政策动态、社保资讯、活动预告、案例分析等，单篇推文最高阅读量超过3万人，“佛山社保”微信粉丝量超10万。同时积极与佛山发布、佛山工会、佛山行政服务等相关微信平台以及各区公众微信共同做好新政发布和解读。宣传工作的全面深入开展，为政策实施和顺利衔接提供了良好的舆论氛围和服务指引。
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