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医保一体化政策解读（第六期）：明年大病医保最高支付限额为30万元
明年大病医保最高支付限额：30万元同时实施重特大疾病特殊药品费用补偿，最高可补偿8.4万元 根据医保一体化改革方案，日前，我市发布了《佛山市大病保险管理办法（2016年版）》，从明年1月1日起实施。与2013年版相比，新办法最高支付限额将由20万元/年提高到30万元/年，同时实施重特大疾病特殊药品费用补偿，最高可补偿8.4万元/年。 大病保险最高支付限额升至30万元 从2017年起，我市参保人的大病保险最高支付限额由20万元/年提高到30万元/年。 其中，参保人在一个自然年度内，纳入大病保险赔付范围的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。 大病保险赔付范围分两种 大病保险的赔付范围包括自付部分医疗费用补偿和重特大疾病特殊药品（以下简称特药）费用补偿两部分。自付部分医疗费用的赔付范围按我市基本医疗保险所规定的支付范围执行。重特大疾病特殊药品费用系指参保人因患重特大疾病使用治疗性特殊药品发生的自费药品医疗费用。普通门诊医疗费用不计入大病保险。 在一个自然年度内（按出院日期核定），参保人到市外定点医疗机构住院后，发生的自付部分医疗费用，按70%纳入大病保险赔付范围。如在市外非定点医疗机构就医后，发生的自付部分医疗费用，按50%纳入大病保险赔付范围。 在以下情况，参保人发生的自付部分医疗费用，将可以按100%纳入大病保险赔付范围：1、参保人在市内定点医疗机构就医发生的自付部分医疗费用。2、参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构就医发生的自付部分医疗费用。3、参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊就医，经参保所属社保经办机构备案的，发生的自付部分医疗费用。4、参保人因急诊、抢救在市外医疗机构住院的，经参保所属社保经办机构备案后，发生的自付部分医疗费用。 参保人从享受基本医保待遇之日起，就能同时享受大病保险待遇。参保人停止享受基本医保待遇，同时停止享受大病保险待遇。参保人享受特药费用补偿须连续按月缴费满3个月。 特药须在定点医疗机构和指定药店方可报销 为提高重特大疾病患者的保障水平，我市选定肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤、结直肠癌等7种恶性肿瘤疾病，将易瑞莎、特罗凯等12种有明确适应症的恶性肿瘤非替代性靶向药纳入大病支付范围。参保人使用这些药物时，累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由大病保险资金支付70%，即一个年度内最高可享受补偿（15-3）×70%=8.4万元，将进一步减轻大病参保人的经济负担。 参保人患有重特大疾病需申请特殊药品费用补偿的，须经本市内定点医疗机构或我市在广州的定点医疗机构的主治医师及慈善赠药责任医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，并由医疗机构加具意见，交大病保险承保公司核定待遇享受资格。一经核定，从核定次日起享受待遇，一个自然年度内有效。 同时，罹患重特大疾病病种的参保人，需要使用重特大疾病药品，只有在本市内定点医疗机构就诊或到重特大疾病药品指定药店（国药控股广州有限公司佛山大药房，汾江中路26号）购药，其所发生的药品费用才可按规定报销。参保人使用特药目录内药品一种或以上的药品，大病保险最高支付限额不予叠加。（佛山日报数字版链接：http://epaper.citygf.com/fsrb/html/2016-12/30/content_122215.htm）
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