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严抓支付稽核 强化风险防范
严抓支付稽核强化风险防范 近期，南海区社保局稽核科、医疗科、桂城分局联合行动，查处了一宗通过虚假申报“单位派驻市外”异地就医，骗取医疗保险待遇支付的案件，拦截了不属于医疗保险基金支付项目金额16354.06元，并追回基金多支付的报销费用3262.29元。据了解，之前禅城区也发现并查处了一例同类案件。 据分析，此类骗取医保待遇案件诱因主要为：一是核准“单位派驻市外”异地就医可规避高达40%的医疗支付费用，存在较大谋利空间。根据《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的相关规定，因常驻外市工作并获准异地就医参保人员，在其指定医疗机构发生纳入医疗保险范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付；经核准到市外非指定医疗机构住院的纳入医疗保险支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的60%支付。二是申请长驻异地就医只需提供《佛山市基本医疗保险参保人员异地就医申请表》（以下简称“《申请表》”）即可完成办理。但仅凭《申请表》难以认定申请者主观上是否存在故意违规，使稽核部门难以取证“骗取”或“以非法手段获取”社会保险待遇的违规行为。同时，由于目前医疗保险相关政策法规尚未明晰“单位外派异地工作”的认定条件，骗保者以对“单位派驻市外工作”理解存在偏差为自身的骗保行为开脱。 基于可观的谋利空间和较低风险，存在部分参保单位和参保人联合虚假申请异地就医，以骗取更高的住院医疗费用报销比例。经认真研究和分析类似案件后，南海区局将进一步加大稽核力度，及时发现业务存在风险和骗保行为，保障参保人的合法权益，维护基金安全。同时，为杜绝此类事件频发，还将从以下源头抓起：一是完善业务经办流程。从优化业务流程上堵塞漏洞，针对风险点，统一、规范、明晰“单位派驻异地工作”的定义，明确异地就医申请所要求提供的相关辅助证明材料，完善业务经办环节和审批材料。二是探索建立处罚奖励体制。明确界定各种违规行为和处罚措施，对不诚信的参保人有相应的处罚机制，对有违规行为的参保人或造成医疗保险基金损失的，将其列入社会保险信息系统“黑名单”管理，实行重点提醒、跟踪和监控，并运用媒体曝光骗保信息。同时，建立举报奖励制度，充分发动群众力量，共同参与到检举、揭发各类骗保行为中来，对举报社会保险违法违规行为，并经查证属实的举报人给予奖励，让“维护社保基金安全意识”深入人心。
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