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市社保中心规范做实医保门慢门特管理
从2015年1月起，《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》正式实施，调整增加病种、提高待遇标准、简化申报流程等，将极大地减轻参保人员经济负担，更好地规范医保基金管理。明确病种及鉴定标准。调整门慢、门特病种，将血管支架术后抗凝治疗、重症精神病、克罗恩病等19种门慢、14种门特群众反映较多的疾病及时纳入。将长期没有定点医疗机构就诊购药治疗的精神发育迟滞、通过药物强化治疗在4-6周时间内能够治愈，有少数患者药物治疗欠佳需要外科手术治疗的十二指肠溃疡等3个病种及时剔除。同时，建立了鉴定标准，使标准更贴近临床一线，方便医生、参保患者。明确用药目录范围。调整和梳理用药目录范围，建立了基本医保门慢门特药品及诊疗目录库，并根据经济发展水平和基金运行情况，每年初进行统一调整和维护。首次将群众反映较多的中草药方剂和各病种必要基础检查纳入门特报销目录范围，每年费用限额预计最高10000元。提高待遇报销标准。门慢待遇标准最高调整为2000元/年.人，参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。居民门特待遇中尿毒症补助标准调整为50000元/年.人。将基数较大的参保居民慢性病及时纳入，进一步缓解群众的门诊负担。简化申报流程。从减轻参保人员往返次数、提高工作效率出发，实行业务下沉，将相关业务下沉至各乡镇（街道）人社所办理，减掉非必要步骤及材料，让群众少跑一次、少交一份材料。同时，增加申报次数，建立季度申报评审制度，门慢每季度一次、门特每月一次，使每一个符合诊断标准和需要帮助的参保人员能及时享受到周到服务。创新基金监管方式。研发运行远程实时监控系统，对定点药店进行实时监管。建立医保个人失信档案，对提供虚假病情资料获得待遇的、出借门特门慢待遇就诊证、转卖或出卖待遇支付的药品等行为，纳入个人失信档案，并实施重点监督管理。细化服务协议内容，对定点单位进行全方位监管。此外继续组织日常检查、月度巡查、调查举报等，对定点单位进行动态监管。此外，严格审批程序、规范了结算办法，明确两定单位等方面内容。
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