构建多层次考核体系调动医保医师积极性

　　□本网小编 职新建通 讯 员 张江波

　　新医改进入深水区，很多深层次问题跟医疗服务价格密切相关。 同时， 不少医疗机构中存在的 三个过度， 即过度检查、 过度用药、 过度医疗， 也造成了医保基金支出的快速增长。作为医疗服务的提供方，医保医师站在基金支出的第一线，因此，加强对医保医师的监督管理就成为规范就诊行为、维护医疗保险运行秩序和基金安全的关键。日前，小编就如何加强医保医师监管，采访了海南省儋州市社会保障局副局长殷良超。

　　完善制度 推行双轨管理

　　自2014年以来，我们就积极构建多层次的医保医师监管考核体系，不断规范医保医师的诊疗行为，有效遏制了医疗费用不合理增长。2016年上半年， 全市参保人员住院次均统筹费用与去年同期相比下降了12.7%。殷良超说。

　　儋州市结合定点服务协议管理， 建立了1300多名医保医师数据库，将管理的着眼点由定点医疗机构延伸到医保医师，推行科室、人员实名申报及实名记分制管理，对定点医疗机构的诊疗科室、可开展的医保服务项目及相关医保服务人员实行实名申报管理。一旦医保服务人员的身份、 科室信息与任何一方的数据出现不匹配，儋州市医保部门将立即组织检查，努力从源头上管控医保医师的医疗服务行为。

　　同时， 儋州市结合定点医疗机构服务质量考核制度，将是否完善医保医师考核制度、是否将医保医师考核与医师绩效考核挂钩，作为对定点医疗机构年度考核的重要考量指标之一，促进定点医疗机构进一步加强医保医师管理。在对定点医疗机构的日常监管工作中，极力督促医疗机构加强医保办职能建设，发挥医保办的统筹协调、监管作用，使医疗机构的医保办在医保医师管理中发挥重要作用，逐步形成由经办机构和医疗机构对医保医师进行双轨监管的机制。目前，该市大部分医疗机构均建立了由医院医保部门组织定期查房、 抽查病例、对医护人员进行培训和考核等机制，有效填补了医保医师监管盲区。

　　儋州市还强化对医保医师的政策培训，提高他们的依法依规行医意识。该市医保部门组织政策宣讲团，深入全市42家定点医疗机构宣讲医保医师管理政策规定，专门印发了3000册政策单行本， 发到全市医保医师手中，做到人手一册，并针对市内6家总额控费效果不佳的医疗机构的医保医师作了专题培训，使医疗违规行为大幅减少。

　　健全体系 加大监督力度

　　殷良超说： 我们建立了日常考核、费用清算、随机抽查、 患者回访以及投诉举报等5项监督检查制度，进一步规范了医保医师的医疗保险服务行为。

　　儋州市医保部门每季度对定点医疗机构进行日常考核一次，抽查病例20%左右，重点是监督检查医保医师服务行为的规范情形；按季度开展定点医疗机构费用清算，费用清算实行月月过筛，每月抽查病例及费用清单的5%-10%， 重点监督检查医保医师是否存在过度检查、过度用药、过度医疗等违规行为；健全定点医疗机构住院人员信息每日报送制度，对定点医疗机构收治病人的情况进行实时监控，发现异常情况随时进行突击检查，重点监督检查医保医师是否存在虚报住院、挂床住院等违规情形； 每月电话回访或到访10%-15%的出院患者，重点了解参保人员对医保医师的服务行为的满意度；公布举报方式和电话，主动接受群众对医保医师行为的举报。

　　从2014年至今， 儋州市严格医保医师监督考核工作， 共对18名违反规定的医保医师予以扣分， 并在全市定点医疗机构范围内进行通报，其中3名医保医师被暂停服务资格3个月，10人被通报批评， 两人被警告。通过严肃处理， 医保医师提高了规范医疗行为的自觉性，过度检查、过度用药、过度医疗等违规行为明显减少。

　　狠抓整改 巩固工作成果

　　儋州市对在医保医师监督检查工作中发现的问题，及时采取措施予以纠正，确保达到规范医疗服务行为的目的。

　　针对医保医师的违规行为，儋州市采取个人约谈的方式，通过摆明问题、捋顺政策、讲明利害，让违规的医保医师心诚口服，今后自觉地规范自身的医保服务行为。

　　儋州市实行自费告知制度。由于该制度是医保医师考核的扣分项目， 医保医师落实这项制度的主动性很高； 医保医师开贵重自费药品时， 必须得到患者的确认，也有效减轻了患者负担，提升了医疗服务机构的服务质量。

　　儋州市还规定，无指征用药情况在费用清算时视为拒付项目。实行医保医师考核制度之前，个别医生尤其是基层医院的医生往往根据其诊断用药，却没有在病历上描述指征。2013年度费用清算时，80%以上的定点医疗机构都有无指征用药被扣款的情形发生。实行医保医师考核制度后， 无指征用药引起了医保医师的高度重视，2015年费用清算时， 超过80%的医疗机构已经没有了无指征用药被扣款的情况。