“湛江模式”为全面实施大病保险提供经验

　　【摘要】为了进一步缓解人民群众因病致贫、因病返贫的情况，国务院在日前提出在今年年底全面实施城乡居民大病保险，与以往不同的是，此次鼓励商业保险机构承办大病保险，但是需要通过政府招标，商业报下机构的介入可以在一定程度上减轻政府资金的负担。

　　截至目前，大病保险约覆盖8亿人口。长江证券研究所发布报告预测，今年全面实施大病保险制度后，覆盖人口或逼近10亿人，人均缴费水平提升至40元左右，市场空间约为400亿元，将利好医疗信息化企业和参与的商业保险机构。

　　此次《意见》在业界看来，是继2012年6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”，对规范和完善中国大病保险制度具有重要的指导意义。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”；二是 “鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　事实上，国家一直在鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，2009年7月，商业保险机构经办各类医疗保障管理服务首次被提及，并且在广东湛江等地进行试点。2009年湛江市实现新农合和城镇居民医疗保险并轨，建立起城乡居民统一参保的全民医保体系，实现参保人、政府、医院、保险公司四方联动，探索“城乡一体，市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保模式，这便是被业界所称的“湛江模式”。

　　据了解，目前，湛江市医保覆盖率达98%，在政府财政支出和个人缴费标准不变下，个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出，其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务，服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。

　　一位不愿意具名的分析师指出，从短期看，“湛江模式”是市场参与初期所决定的，因为从基础设施的建立和市场机制的运行与磨合，如果引入过多的参与机构，反倒造成不经济。但从长期看，这种垄断格局显然不利于竞争机制发挥作用，更制约了参保人的选择空间。

　　在北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣看来，湛江模式在目前仍未到推广之时，还存在一定难度，“从商业保险部门来说，在用药价格上面没有话语权，难以避免的过度医疗对其而言，绝对是增加开支，不利于增加盈利的做法。”

　　在2014年基本医疗保险评估报告中，谈及大病医保时，人社部提到：支付给商保公司的管理费和利润（约500元/例）大大高于社保部门经办成本（约300元/例），且工作依赖社保部门开展，商业保险公司的优势并未显现。

　　“此前有商保公司不愿参与经办，导致大病保险流标或不得不采取邀标做法。除非让商业保险公司有一部分药品定价权，而这对药企来说或是‘利空’，因为商业保险公司会将药企价格压到最低。”史立臣向笔者表示。

　　无忧保提示：截至目前我国已经有8亿人口覆盖了大病保险，此次全面实施后覆盖人口或逼近10亿人。其中广东湛江早在2009年就是开始实施新农合和城镇居民医疗保险并轨，其先进的管理制度被称为“湛江模式”，此次全面实施大病保险可以借鉴湛江丰富的经验。