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城乡居民大病保险： 乘风破浪正当时
截至2015年末， 全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人， 当年有345万参保的居民大病患者直接受益。目前，大病保险在全国已经基本实现了全覆盖，报销额度普遍比原来提高了10-15个百分点。然而，大病保险在实施过程中，也面临了一些新的问题和情况。 大病保险应该如何在不断完善中步入良性运行的轨道？
良好合作可期 实现扬长避短
大病保险引人注目的一点， 是实现了政府和市场相结合的制度创新。
各地按照收支平衡、 保本微利的原则进行运营管理。比如，山东省按照承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%， 超过2%的部分返还基本医保基金，亏损由商业保险机构承担。
然而，商业保险公司的经办成本昂贵。 珠海市曾经计算过大病保险的经办成本。 保险公司共安排了16人参与大病保险经办， 保险公司每年支付的人员费用约150万元， 投入一辆车辆，系统开发和维护费用每年需 20多万元。此外，还要对大医院每月巡查1次、 小医院每周或每两周巡查1次，对药店和门诊则进行抽查， 通常2人1辆车负责巡查， 每天没得空闲。按照每年投入180-200万元计算， 经办成本约占大病保险基金的6%到6.5%。
有专家透露，70%承办大病保险的商业保险公司在亏损，70%的地方也在亏损。 “在大病保险中，商业保险公司还未完全发挥出它的优势。” 中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军评述道。
山东省社保局局长亓军也持有类似观点。“经办机构与商业保险公司之间的合作不够紧密，在控制不合理医疗费用过快增长方面， 未能充分发挥各自优势。” 她举例道， 比如， 在结算报销方面， 部分市由于信息化建设的短板，影响了经办机构与商业保险公司之间的数据传递， 未能实现 “一条龙、 一站式、 一窗口”服务。
事实上，商业保险公司具有不可替代的优势。商业保险公司的优势在于人员充足、 垂直管理、善于精算分析等方面。 “整个制度完全靠社保经办机构单枪匹马是不行的。 我们要学会与社会各方面的部门合作。”熊先军说。
为了给商业保险公司良好的预期， 广东省社保局副局长董炳光建议，一个统筹地区最好设一家商业保险公司，改变以往一个统筹地区多家商业保险公司的模式。 “要让商业保险公司有长期做下去的打算和动力。”
规范的合作亦值得期待。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授建议，规范大病保险招标投标与合同管理， 明确服务内容和费用管控指标，合理定价， 防止恶性竞争；细化大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制；建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系， 强化基金财会审计管理，加强参保人员个人信息安全保障。
费用增长过快 警惕收支风险
随着大病保险制度的建立和完善，城乡居民医疗消费需求的释放， 医疗费用快速增长，加上城乡居民医保整合后药品目录范围的扩大，个人自付药物种类不断增加，纳入大病保险支付范围的合规医疗费用大幅度增加， 有的省份2015年城乡居民大病保险资金出现了超支。
人社部社会保障研究所所长金维刚表示，在医改没有实质性进展的背景下， 医保基金的长期收支平衡考验着执政者的智慧。
为了防范大病保险的全面实施对基金的收支平衡可能带来的冲击，亓军建议， 深化医保支付方式改革， 控制不合理费用增长。 她认为，要将大病保险费用与基本医保费用一并纳入定点医疗机构总额预算管理， 根据预算指标，由商业保险公司按月将大病保险资金拨付医保经办机构，医保经办机构与定点医疗机构一并结算拨付基本医保和大病医保资金。
亓军说，要按照省市医保政策规定和协议要求，由医保经办机构统一组织或进行必要授权，与商业保险公司密切配合， 充分发挥商业保险公司优势，共同做好定点医疗机构医疗服务监督工作。
积极主动作为 减轻患者负担
大病保险是否能帮助到真正需要的人群？江苏省人社厅医保处副处长赵辉认为， 一些贫困家庭的病人， 连3000元的医疗费都支付不起， 如果把大病保险的起付线设置为一万元，那么大病保险对于看不起病的贫困人群作用有限。
这一观点得到了不少专家的认同。 “应该把一些贵的靶向药纳入大病保险， 一年自付两三万元以下的， 在大病保险里可以报销。 说到底， 大病保险的门槛还是没钱人爬不上坎， 有钱的人轻松达到。” 业内某专家直言道。
不同层次的问题， 需要分类解决。 熊先军建议， 坚守基本医保阵地， 完善基本医保制度。 “一些问题， 可以在基本医保范围内解决。比如，对于一些看起来很贵， 但是不影响医保基金整体状况的药品， 可以考虑纳入基本医保范围内。”
他接着强调， 要进一步规范大病保险。“基本医保范围内可以解决的， 要主动作为。此外，要把精准扶贫与医疗救助相结合。”
本版图表内容来源： 《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》本版图表 赵乃育 作
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