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提升保障效率 控制基金风险
全国所有省份均出台了大病保险政策
记者：请问，根据您的调查， 目前我国城乡居民大病保险工作的实施进度如何？ 相关文件规定，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金， 各地的筹资水平到底如何？
董朝晖： 截至2015年9月， 我国所有省份都出台了城乡居民大病保险政策， 大部分统筹地区已经实施了大病保险政策， 仅有少数省级行政区中部分统筹地区，尚未实施大病保险政策。
大病保险的筹资水平一般为当地居民医保基金收入的5%左右， 筹资的绝对金额一般为每人每年20-40元。筹资几乎都来自基本医保基金，参保者个人不再另外缴费。 在浙江部分统筹地区，大病保险筹资来自地方财政。 根据我们的调查，2015年我国各省大病保险筹资水平最高的为青海省，每人每年为50元。
大部分地区按照费用确定 “大病”
记者：总的来看， 各地大病保险的保障水平如何？如何确定 “大病” 的范围？ 是否有一些省份不设立大病保险的封顶线？
董朝晖：就保障范围而言， 大部分地区是按照医疗费用确定 “大病”。 不过， 上海市规定了若干种大病病种。
就起付线而言，大部分地区设定为上年度个人可支配收入的50-100%， 具体金额为5000-20000元；西藏、新疆和福建的部分统筹地区，则以基本医保封顶线为起付线。
就封顶线而言， 大部分地区规定， 医疗费用达40万元或基金支付15万元左右。 已经有相当一部分地区不设封顶线， 例如北京、 河北、江苏、四川、宁夏以及内蒙古、 浙江、 广东、陕西的部分统筹地区。
就报销比例而言， 大病保险报销一般在50%以上。随着费用段而升高，最高可达90%，但是也有少数地区最低费用段的报销比例低于50%。
就合规费用范围而言， 大部分地区为基本医疗保险的 “三个目录”， 相当一部分地区通过谈判，规定了若干种目录外的高价药品和材料予以报销。
支持商业保险机构承办
记者：支持商业保险机构承办， 是我国城乡居民大病保险的创新之举。大病保险委托商业保险公司的方式有哪些？
董朝晖：绝大多数地方委托商业保险公司承办，主流是商业保险公司和社保经办部门合署经办。委托方式一般有三种。 第一种是基金委托，结余分担。这也是典型做法。 一般是大病保险资金结余的5%， 由保险公司留用； 超支3-5%范围内由保险公司承担； 超支5-10%部分由商业保险公司和社保经办部门分担； 政策调整导致的超支， 主要由社保经办部门承担，否则主要由商业保险公司承担。
第二种是基金委托， 结余分担， 并且给予管理经费。 这种模式有单独列支的管理经费，一般为大病保险筹资的3-5%， 按照 “结余共享、超支分担”规则，由商业保险公司和社保经办部门共担风险。
第三种是不把基金进行委托， 只支付管理经费。这种做法在上海市和青海省被采用。 上海市的服务费为大病保险基金的3.8%-4%， 从医保基金中提取。青海省的服务费为大病保险基金的4%，由地方财政出资。
记者：在我国部分地方的城镇职工医保基金已经出现当期收不抵支的情况， 而大病保险的筹资几乎都来自基本城乡居民医保基金， 请问大病保险基金的平衡情况如何？
董朝晖：根据我们的调查， 目前我国大部分地区的大病保险基金使用率为85%-95%，有少数地区出现了赤字。未来大病保险基金的收支压力较大。 开展大病保险时间较长的地区，如珠海市、青岛市等地的经验表明， 随着大病保险的深入开展，享受大病保险待遇的患者数量快速增加，大病保险的收支压力明显加大。
大幅降低了大病患者的经济负担
记者：根据您的研究， 大病保险的保障作用如何？ 该如何提高大病保险制度的运行效率？
董朝晖：以珠海市的调查研究为例， 我们对大病保险人群与全人群的费用、 医保支付结构进行了比较。
2013年，珠海市全人群的就医人群人均年医疗费用为1.23万元， 其中， 基本医保支付65.9%， 大病保险补偿1.1%。 而参加大病保险的就医人群，人均年医疗费用为8.46万元，其中， 基本医保支付55.4%， 大病保险补偿13.3%。
2014年，珠海市全人群的就医人群人均年医疗费用为1.32万元， 其中， 基本医保支付64.3%， 大病保险补偿2.6%。 而参加大病保险的就医人群，人均年医疗费用为8.02万元，其中， 基本医保支付55.1%， 大病保险补偿14.6%。
三类大病保险补偿项目支出， 占受益人年医疗费用的比例，最重要的是 “目录外” 药品的保障。2014年，珠海市大病保险目录外规定药品补偿达到36%。 在明确合规医疗费用的过程中， 应鼓励并规范目录外药品谈判和管理，提高大病保险的保障效率。
由此可见，大病保险待遇向高费用段和重大疾病患者倾斜，大幅度降低了大病患者的经济负担，明显提高了高费用段医疗服务利用和医疗负担的公平性。
但是， 根据我们的调查研究， 2012年到2014年，大病保险实施后，珠海市七类主要高价材料的使用人次数大幅度上升。 从某种程度看，大病保险释放了患者的需求， 医保经办机构应加强处方监控，防止医疗服务滥用。
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