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异地就医及其经办管理问题透析
异地就医是参保者跨统筹地区的就医行为， 源自于我国职工医保统筹层次以地市级为主、 城乡居民医保以县 （区） 级或市级统筹为主的格局和日益频繁的人口迁移。 异地就医行为早在公费和劳保医疗时代就已存在， 只是由于当时人口流动性低、 规模小而没有引起广泛关注。
自1998年我国建立职工医保算起，我国医保针对异地就医的管理服务大致经历了三个阶段。第一个阶段是新医改之前以垫付报销为主的阶段，参保者需垫付异地就医的全部费用，再持单据回参保地报销。 第二个阶段是新医改启动至2014年，探索省内联网实时结算的阶段。 这一时期各省份普遍通过“推进地市级统筹”和 “搭建省内异地就医结算平台”等方式，基本实现 “市内无异地”和一定程度的“省内异地就医联网直接结算”。第三个阶段是2014年至今， 致力于探索跨省异地就医协作和搭建全国异地就医结算平台的阶段。
当前， 我国在三个层面通过不同方式提供异地就医管理服务。在地市内， 主要通过医保市级统筹方式， 实现 “市内无异地” 减少异地就医发生量。 在省内， 主要通过省内异地就医联网结算平台方式， 实现省内异地就医联网结算。 部分统筹地区也采取点对点方式， 将协议医疗机构范围延伸到其他地市。 在跨省层面， 由于目前国家结算平台未开通， 主要依赖跨省协作方式， 具体形式包括不同省份 （地市） 间异地就医结算平台互联、 点对点延伸定点医疗机构、 委托代理、 就医地建立参保地经办机构分支等方式。
社会热议的异地就医难问题，主要针对的是垫付报销模式。 在这一模式下， 异地就医参保者存在垫付难、报销难、等待时间长、待遇差距大的问题； 参保地经办机构则难以有效监督异地就医者的就医行为和医疗机构的诊疗行为， 骗保现象频发。 这些问题随着各地省内异地就医结算平台逐步建立， 已得到了有效缓解。 当前主要诟病的是未实现全国异地就医的联网实时结算， 跨省异地就医仍存在上述问题。
实现全国异地就医联网结算从技术上难度并不大， 无非是解决各类信息和资金的互联互通问题。 为此， 需要特别关注和加紧解决以下几个问题：
第一， 当前的医保基金状况能否承担异地就医结算带来的医疗费用快速增长压力。从省内异地就医平台实践看，基本呈现出开通异地就医联网结算系统后，会出现异地就医人数、人次和费用的较大幅度上升，后随时间推移增速逐步放缓的规律。这一增长既有释放之前压抑的医疗需求，也有滥用医疗服务的情况。但是，这种客观存在的医保基金支出快速放量增长，对于各地逐步吃紧的医保基金而言，是一个重大挑战。
第二， 顺畅的异地就医结算和有序就医秩序之间的矛盾。 随着异地就医管理服务机制日益顺畅和便捷， 特别是联网结算显著降低了参保者就医成本， 释放了异地就医需求， 异地就医人数、人次快速增加， 就医倾向也从邻近城市转向省会城市， 省会城市转向区域性医学中心。 国家异地就医平台也会遭遇同样的问题。 这就提出以下问题：是否这些异地就医人群需要到北京等医学中心城市就医， 这些异地就医是否客观上需要转外？ 我国顺畅的异地就医结算和有序就医秩序之间的矛盾如何解决？ 我们不妨借鉴欧盟经验， 区分异地就医行为的主观和客观性分别管理。 对于客观必须的异地就医， 应该为其提供便捷的异地就医经办服务， 而对于主观的异地就医行为， 则需要评估其合理性， 予以限制， 并形成参保地医疗机构主动管理转外主观异地就医行为的机制。
第三， 快速增长的异地就医经办服务需求与有限的经办能力之间的矛盾。 当前， 随着医改的深入， 医疗保险本地经办业务量和复杂程度不断上升， 但经办投入相对不足， 经办能力不足问题凸显。 而新增的异地就医经办服务量随着结算的日益顺畅也不断增加，在很多省级医保经办机构，省内异地就医经办业务量已远远超过其所经办的省本级医保业务量。 在当前政府不愿意增加编制和投入的情况下， 显然依靠当前经办体系和人员难以承担异地就医经办服务。 因此， 不妨通过购买服务方式提高异地就医经办能力。这一购买服务含义比较宽泛，既包括购买商业保险公司等私人机构的服务， 也包括参保地政府向其他统筹地区经办机构购买经办服务。为保证经办服务的效果，还需建立相应的监督考核和财务管理制度， 并引入按绩效付费的机制。
第四， 异地就医诊疗和就诊行为的监管问题。 这是异地就医管理服务机制中最核心的问题，也是最难管控的问题。 当然， 相对于垫付报销时期， 借助信息系统等手段， 医保对于省内异地就医的监管能力有了显著性增强，参保者异地就医行为失范问题（骗保等问题）有效缓解。但仍旧难以有效监管就医地医疗机构诊疗行为。 尽管中央指导文件要求实行就医地管理， 但由于分灶吃饭的财政体制等各种因素限制，实际效果有限。 出现这一问题，既有就医地经办机构缺乏监管的动力， 也有技术上难以将异地就医人群与本地人员实行同样的供方管理。 因此， 不妨尝试将异地就医人群真正本地化管理， 技术上可以借鉴发达国家的风险平准和调整机制， 通过事前拨付长期异地就医人群所需资金到长期居住地的变通方式、 实现近似属地参保的效果， 由就医地经办机构将其视同本地人群应用同样的供方管理方式。 而且这一机制可有效规避当前退休后不缴费政策的限制。 此外， 还需强化对转外就医人群的许可制度。 实践中， 实行备案制的统筹地区异地就医滥用情况明显高于审批制的统筹地区。 为缓解经办机构压力， 可要求本统筹地区最高级别医院进行转诊许可， 并形成转诊适当与否与最终医保结算资金之间挂钩的管理机制， 激励医疗机构减少不当转诊行为。
第五， 解决异地就医难问题的关键是调整当前不合理的医疗资源配置状况和形成有效的分级诊疗机制。 否则， 随着医保异地就医管理服务机制的日益顺畅，异地就医人群会进一步扩大， 异地就医难问题难以缓解， 同时也加重了区域医疗中心城市和优质医疗资源城市本地居民的就医难问题。
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