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医保制度：“十三五”面临多重挑战
第十二届全国人大四次会议批准的 “十三五” 规划纲要提出， 改革医保管理和支付方式， 合理控制医疗费用， 实现医保基金可持续平衡。 “十三五” 是健全全民医疗保障体系的关键时期。 近年来， 在医疗费用大幅增加、 医保筹资增速放缓及人口老龄化三重因素的叠加之下， 医保基金面临着前所未有的压力。 “十三五” 时期， 我国医疗保障体系面临哪些问题和挑战？ 如何完善医保制度？ 记者日前采访了人社部社会保障研究所医保研究室副主任董朝晖。
多层次医保体系有待完善
记者：今年是 “十三五”的开局之年。 “十三五”规划纲要提出，健全全民医疗保障体系。我国现有医疗保障体系， 哪些方面有待进一步完善？
董朝晖：第一，全面实施城乡居民大病保险制度。大病保险被定位为基本医保的扩展和延伸，应该覆盖原来没有被基本医保和医疗救助覆盖的风险，形成无缝衔接。但是，在具体实施过程中， 大病保险与基本保险、补充保险、医疗救助的部分功能交叉重叠，同时也留下了一些空白。造成这一问题的主要原因：一是大病保险作为一项新的保险待遇，嵌入到原来多层次的医疗保障保障体系中，需要调整原有的待遇结构； 二是大病保险、基本保险和医疗救助分别由商业保险公司、 社保机构和民政部门经办，可能会在政策制定和操作上出现一些摩擦。
第二，医保关系转移接续不够顺畅， 与日益频繁的人口流动不相适应。 《社会保险法》规定了 “个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”，但没有相关的实施细则规定统筹基金如何在转入地区和转出地区之间转移。医保关系转移接续牵涉到不同地区的利益，还没有相关政策来平衡这种利益关系。
第三，居民医保筹资机制尚不完善， 影响制度的平稳运行和长远发展。 居民医保人均筹资水平从2007年的118元增长到了2014年的409元， 财政补助的比例从47.9%上升到了79.22%。 可见， 居民医保缴费的增长主要依靠财政补助来拉动。在财政收入增速大幅度下降的情况下，以上筹资增长方式将难以持续。
第四，亟待建立长期护理保险制度。目前，人口老龄化带来的长期护理成本， 主要还是由家庭来负担的。对于解决老年人长期护理的负担问题，社会上呼声越来越高。一些有条件的地区，如上海、青岛和长春，开展了长期护理保险的探索。应充分总结已经开展试点探索地区的经验，进行长期护理保险制度的顶层设计。
基金收支平衡压力加大
记者：近年来，社会各界关注医保基金的运行状况。目前，医保基金运行风险不断加大，医保基金面临严峻挑战的原因何在？
董朝晖： 从全国来看， “十二五”时期，医保基金每年有一定的结余， 但是部分地区出现了基金赤字。统计数据显示，职工医保的次均住院费用从2010年的8413元增长到了2014年的10095元， 增长了20.0%；居民医保的次均住院费用从2010年的5468元增长到2014年6653元，增长了21.7%。 总体上看， 次均住院费用年增长率尚且比较温和。
然而，住院率却增长过快，2010年到2014年， 职工医保人员住院率从11.69%上升到了15.37%， 上升了31.5%； 居民医保人员住院率则从4.53%上升到了8.91%， 上升了近1倍。住院率快速上升，一方面反映了医保制度不断完善，参保人的医疗需求进一步释放，但是另一方面也提示存在医疗服务滥用的隐患。
另外，人口老龄化将成为 “十三五”时期医疗保障制度面临的最大挑战。 2010年我国60岁以上人口，2015年达到15.9%， 预计到2020年将达到17.8%。 人口老龄化将对职工医保造成严重的冲击。 据测算， 到2020年， 全国职工医保基金的当年结余将降到5%以下， 可以预计相当一部分统筹地区将出现医保基金赤字。 2020年以后， 人口老龄化造成基金赤字是不可逆转的， 在 “十三五”时期必须建立基金预警机制和规范化的财政支持制度。
2012年以来， 我国经济增长进入了 “新常态”， 全国财政收入增长率的降幅明显， 从21世纪初超过20%以上的增长率， 下降到了2015年的个位数，部分地区更为困难。这意味着，医保基金收入也将进入相对较低的增长期，部分地区可能出现筹资和财政补助困难。
居民医保筹资应与居民收入同步
记者： 您刚才提到， “十三五”时期，更多地区医保基金的压力会加大。那么，依靠医保部门本身力量能否避免发生这种情况？
董朝晖： “十三五”期间，人口老龄化造成的医保基金赤字将开始出现，仅依靠医保部门本身的力量难以避免基金赤字，也难以避免医保待遇兑付的危机。医保部门应加强开源节流，防范基金风险，做好医保基金预算管理，加强预测预警。更为重要的是，为提高医保制度的可持续性，应该明确把及时兑现医保待遇的重要性提到维护社会稳定的政治高度。国家应明确通过财政投入倾斜、国有资产划拨、发行国债等方式，保证医保待遇的兑现， 并且与其他财政投入相比， 保证医保待遇的兑付具有优先性。
社保基金积累起庞大的社会财富，同时也承担巨大的社会风险。随着社保覆盖面的扩张和待遇的提高，社保基金的收入快速增长，同时公众积累了庞大的社保权益。 2010年，社保基金收入占GDP的比例为4.7%， 到2014年达到了6.3%， 而社保基金收入占居民总收入的比例达到13.9%。 在 “十三五” 时期， 随着社保制度的进一步完善，这一比例还会继续升高。社保基金规模的扩大，一方面增强了社保制度调解收入分配的能力，另一方面也对社保经办服务质量以及社保待遇的兑付能力提出了更高的要求。待遇兑现能力不足或者服务不到位，可能会酝酿严重的社会风险。
记者：在您看来，如何应对 “十三五” 时期医疗保障体系面临的挑战？
董朝晖：第一，进一步完善多层次医保体系，优化保障待遇结构，做好基本保险、大病保险、医疗救助以及补充保险的衔接。界定基本医保与补充保险的边界，统一规划并调整基本保险、 大病保险、 医疗救助的待遇，避免功能交叉重叠，做到政策无缝衔接。
第二，坚持保大病为主，优化待遇结构、提高保障效率，避免因病致贫。医保部门与医疗机构、药品供应商进行谈判， 把临床必须、 疗效较好、费用昂贵的创新药品和医疗技术纳入医保报销。做好门诊大病、慢性病保障，促进慢性病管理，降低患者负担，同时提高治疗的效果。
第三， 完善居民医保筹资机制，建立筹资水平与居民收入同步增长的机制，明确个人缴费与财政补助的比例，把个人缴费与财政补助保持在适当的比例。
第四，建立吸引参保人长期参保的机制， 加强参保监督和征缴力度，达到应保尽保。第三产业的发展促进劳动力流动、灵活就业人口增长，将大大增加医保参保监督的难度。为巩固全民医保，应建立吸引参保人长期参保的机制，对于长期缴费的参保人可以在待遇上给予一定的优惠，同时经办机构应改善服务质量，方便参保人办理保险业务。社保部门可依托全民参保登记系统加强参保监督，并依法征缴保费。
第五，多部门合作，推进医疗服务体系改革，优化资源配置，缓解医疗服务供求缺口。医保制度在提高医疗服务公平性的同时，也促进了医疗服务需求的增长，只有推进医疗服务体系改革， 吸引更多社会资源投入、优化资源配置， 才能真正解决“看病难”的问题。
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