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城乡无差别 保障更给力
1月12日， 国务院公布了 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度， 建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
在山东省人社厅工作的小韩第一时间关注了这则新闻， 他以在威海农村的父母医保报销为例子， 自豪地告诉记者： “山东省居民医保已经真正做到了城乡无差别， 保障更给力。”
“五统一”让城乡居民“无差别”
“现在的医保政策对于我来说真是救命的好政策呀！ 要不然， 就我得的这个病， 有多少条命恐怕也早没了。”1月12日，在山东省肿瘤医院住院的张力 （化名） 拿出病历本给记者看。 他入院治疗十几次， 病历本几乎已经被写满， 但张力仍然乐观。
“像张力这样的病人， 现在比按照原来新农合的标准能多报销将近10万元， 而且现在可报销的药品目录也拓宽了。 这小伙家庭经济条件不是很好，幸亏赶上了好时候。” 张力的主治医生向记者介绍。
张力的 “幸运” 的确是因为“赶上了好时候”。
山东是人口大省， 自1998年以来， 先后建立了职工基本医保、 新农合和城镇居民基本医保3项保险制度， 参保人数合计达到9400万人。 在保障人民群众基本医疗需求的同时，3项制度并行所带来的体制制度分割、 管理分离、 差别待遇、重复参保等问题也开始凸显。
2014年1月1日， 山东省开始整合城镇居民基本医疗保险和新农合制度， 建立全省统一、 城乡一体的居民基本医疗保险制度。
像张力这样的农村居民之所以很快就能享受到制度带来的好处，是因为山东省的居民医保制度设计框架内容中有很多 “干货”。
“可以用 ‘五个统一’ 来概括‘干货’ 的内容。” 山东省人社厅相关负责人说。
“在统筹层次上， 我们实行的是市级统筹。 目标是2017年底， 省内各市全部实现基金统收统支。” 该负责人说。
而在筹资环节， 山东省统一筹资办法， 规定居民以家庭、 在校学生以学校为单位参加保险； 由各市统一确定个人缴费档次， 具备条件的可采取一档缴费的方式， 暂不具备条件的则可采取多档缴费方式，既保证了居民医保覆盖面， 也有效促进了制度的融合。
在备受瞩目的待遇标准环节，山东省明确， 城乡居民实行统一的医保起付标准、 支付比例和最高支付限额。
“整合后， 政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%， 门诊费用基金支付比例不低于50%。同步实施统一的居民大病保险制度，补偿比例不低于50%， 封顶线提高到30万元。” 山东省人社厅居民医保处处长丛勤滋说。
“现在陪我妈去医院看个大病小病的， 明显感觉比过去参加新农合时的报销比例高了， 能够报销的药也比以前多了。 看病的负担减轻很多。”临沂师范学院的学生陈垚家住临沂市半程镇， 母亲身体不好， 这几年常到临沂市区的医院看病。 陈垚明显感觉， 从去年开始， 享受的医保待遇更好了。
山东省在此次城乡居民医保整合过程中，统一执行 “三目录”， 即药品目录、 诊疗项目目录、 医疗服务设施范围目录。
“居民用药报销范围成倍扩大，农村居民用药品种由整合前的1100种扩大到近2400种， 报销范围翻了一番多， 大大扩大了医保可报销的 ‘政策范围’， 2015年全省政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点， 直接提高了待遇水平。” 山东省人社厅副厅长孙廷玉说。
此外， 山东省城乡居民医保还实现了信息系统和基金管理的统一，以 “五统一” 保障城乡居民医保待遇 “无差别”。
“额度补偿”让大病保障“更给力”
“我是老 ‘冠心病’ 了， 上次住院做手术一共花了9万多元。 （居民）医保给报了5.1万元，大病保险又给报了1.3万元。医保工作人员给我算了算， 总共报销了将近71%。老伴没怎么为筹钱上火， 我心里也舒坦。”
1月13日，67岁的东营市利津县居民王传富 （化名） 告诉记者，现在居民医保， 尤其是经过居民基本医保报销后的 “二次报销” 让他吃了定心丸。
王传富老人说的 “二次报销”指的是居民大病保险制度， 这是山东在全国率先开展的一项全省统筹的大病保险制度。 经居民基本医疗保险报销后， 个人负担的合规医疗费用只要达到1.2万元的起付线以上， 就可享受二次补偿，1.2万元至10万元的部分， 补偿50%，10万元至20万元的部分，补偿60%，20万元至30万元的部分，补偿65%。
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“从去年开始， 大病保险从原新农合仅对20类大病补偿，全部变为按额度补偿，不再区分病种，只要居民自负的合规医疗费用超过一定额度，就可以纳入大病保险保障范围，报销比例不低于50%，封顶线达到30万元，体现了政策向重大疾病患者的倾斜。”孙廷玉说。
“给力” 的报销来自科学、周密的制度设计。根据山东省居民大病保险的相关规定，全省统一资金筹集和拨付，统一确定居民大病保险人均筹资标准，参保个人不缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。
山东省确定居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。全省大病保险统一由商业保险机构承办，为做到大病保险资金运作收支平衡、保本微利，在与专业保险机构的合同中明确规定，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%， 超过2%的部分返还基本医疗保险基金， 亏损4%以内的部分由商业保险机构承担。
“我们还建立了第三方考核评估机制，确保居民大病保险工作能持续健康发展。”山东省人社厅居民医保处相关负责人表示。
“五统一” 的城乡医保整合措施保障了城乡无差别，突出社会保障制度的公平性，而大病医保按额度补偿报销的方式让大病患者病有所医，山东省顺利解决了城乡居民医保整合的两个关键“痛点”。随着相关政策的进一步完善，相信山东省居民医保制度的红利还将进一步释放。
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