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执行两审一诉 监管诊疗行为
如何通过加强对定点医疗机构医疗行为的监管、 规范医保医师的诊疗行为， 降低参保患者的医疗费用， 是医保经办部门的重点工作之一。
今年以来， 重庆市垫江县医保中心为管好城乡参保居民的 “救命钱”，开展了网上审核医疗费工作。 他们通过医保联网监督功能， 随时审核住院参保患者的就诊情况， 进行实时审核，防止了违规行为的发生，确保了基金安全。
据垫江县医保中心负责人介绍， 他们主要采取了以下措施。
按业务流程， 严格执行两审一诉。 在开展网上审核医疗费工作中， 城乡居民医保科严格执行初审、复审、申诉制度。费用初审人员对医保信息系统中的信息进行筛查， 发现可疑的不合理检查、 不合理收费、不合理用药等违规行为， 提出扣费处理意见， 提交给复审人员。 复审人员根据初审情况，对可疑的参保患者的诊断、病历等资料进行审核， 对不合理的诊疗项目进行扣费，并将相关情况通过医保信息系统提交到定点医疗机构服务端。 定点医疗机构接到扣费信息后， 如对审核扣费有异议， 在10个工作日内提供相关证明材料进行申诉。 城乡居民医保科接到申诉材料后， 根据申诉材料复核， 最终确定扣费金额。
杜绝误判误审， 坚持做到“两学一严”。 垫江县医保中心在网上审核医疗费中， 为防止误判、 误审等情况的发生， 工作人员坚持做到 “两学一严”。 即向费用审核的业务骨干学习， 向医学专家请教学习， 严格执行医保3个目录。在遇到疑难问题时， 审核人员通过电话、 网络等方式，向相关方面的专家请教。 同时， 医保中心组织工作人员参加费用审核业务培训， 力争做到准确无误、 有理有据，杜绝误判误审。
通过网上审核， 垫江县医保中心把对定点医疗机构医疗行为的监管从事后提升到了事中、事前， 不仅保证了医保基金的合理使用、 参保人员的就医权益不受损， 而且便于定点医疗机构及时纠正违规行为。
截至今年6月底， 垫江县参保人员住院人次与去年同期相比下降了5.4%， 医保统筹基金支付下降了10.43%。
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